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quarta-feira, 4 de abril de 2012

Controle vetorial


O controle da dengue na atualidade é uma atividade complexa, tendo em vista os diversos fatores

externos ao setor saúde, que são importantes determinantes na manutenção e dispersão tanto da do-

ença quanto de seu vetor transmissor. Dentre esses fatores, destacam-se o surgimento de aglomerados

urbanos, inadequadas condições de habitação, irregularidade no abastecimento de água, destinação

imprópria de resíduos, o crescente trânsito de pessoas e cargas entre países e as mudanças climáticas

provocadas pelo aquecimento global.

Tendo em vista esses aspectos, é fundamental, para o efetivo enfrentamento da dengue, a implemen-

tação de uma política baseada na intersetorialidade, de forma a envolver e responsabilizar os gestores e

a sociedade. Tal entendimento reforça o fundamento de que o controle vetorial é uma ação de respon-

sabilidade coletiva e que não se restringe apenas ao setor saúde e seus profissionais.

Para alcançar a sustentabilidade definitiva nas ações de controle, é imprescindível a criação de

um grupo executivo intersetorial, que deverá contar com o envolvimento dos setores de planeja-

mento, de abastecimento de água e de coleta de resíduos sólidos, que darão suporte ao controle da

dengue promovido pelo setor saúde.

No âmbito do setor saúde, é necessário buscar a articulação sistemática da vigilância epidemio-

lógica e entomológica com a atenção básica, integrando suas atividades de maneira a potencializar

o trabalho e evitar a duplicidade das ações, considerando especialmente o trabalho desenvolvido

pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e pelos Agentes de Controle de Endemias (ACE).

Na divisão do trabalho entre os diferentes agentes, o gestor local deve definir claramente o papel e

a responsabilidade de cada um e, de acordo com a realidade local, estabelecer os fluxos de trabalho. O

ACS pode e deve vistoriar sistematicamente os domicílios e peridomicílios para controle da dengue e,

caso identifique criadouros de difícil acesso, ou se necessite da utilização de larvicida, deve acionar um

ACE de sua referência. Mais informações sobre o trabalho dos ACS e ACE estão nas páginas 55 a 59.

As atividades voltadas ao controle vetorial são consideradas de caráter universal e podem ser carac-

terizadas sob dois enfoques: as ações de rotina e as de emergência.



5.3.1. Diretrizes básicas para o controle vetorial



Os mosquitos do gênero Aedes são os vetores da dengue. A espécie Aedes aegypti é a mais importante

na transmissão da doença. O Aedes albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão nas

regiões Sudeste e Sul do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas até o momento não foi

associado à transmissão da dengue nas Américas.



Estratificação dos municípios



Os municípios são categorizados em dois estratos, em função da presença ou não do vetor Aedes

aegypti ou Aedes albopictus.

• Estrato I – municípios infestados, aqueles com disseminação e manutenção do vetor nos domicílios.



• Estrato II - municípios não infestados, aqueles em que não foi detectada a presença disseminada

do vetor nos domicílios ou, nos municípios anteriormente infestados, que permanecerem 12 me-

ses consecutivos sem a presença do vetor, de acordo com os resultados do levantamento de índice

bimestral ou do monitoramento por intermédio de armadilha, conforme normas técnicas.



MS • Secretaria de Vigilância em Saúde



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



5.3.2. Atividades preconizadas



As seguintes atividades são preconizadas para avaliar e controlar a situação vetorial nos estra-

tos descritos.



Estrato I – Municípios infestados (em períodos epidêmicos e não epidêmicos)



• Pesquisa larvária amostral, bimestral ou quatro levantamentos rápidos de índices entomológicos

(LIRAa) ao ano.



• Visita domiciliar bimestral em 100% dos imóveis.



• Pesquisa larvária nos pontos estratégicos, em ciclos quinzenais, com tratamento focal e/ou residual,

com periodicidade mensal para o tratamento residual.



• Atividades de educação e comunicação, com vistas à prevenção e controle da dengue pela população.



• Articulação com órgãos municipais de limpeza urbana, tendo em vista a melhoria da coleta e a

destinação adequada de resíduos sólidos.



• Articulação com outros órgãos municipais governamentais e entidades não governamentais, ten-

do em vista a atuação intersetorial.



• Realização do bloqueio da transmissão, quando necessário.



Estrato II – Municípios não infestados



• Pesquisa entomológica, preferencialmente com ovitrampas ou larvitrampas, em ciclos semanais.

Alternativamente, realizar o levantamento de índice.



• Pesquisa larvária em pontos estratégicos (PE), em ciclos quinzenais, com tratamento focal e/ou

residual, quando indicado tecnicamente.



• Atividades de educação e comunicação, com vistas à prevenção e controle da dengue pela população.



• Delimitação de focos, quando for detectada esporadicamente a presença do vetor em PE, ar-

madilhas ou em função do resultado de pesquisa vetorial especial (PVE). Na persistência de

focos, com a comprovação de domiciliação do vetor, o município passa a ser considerado como

infestado (Estrato I).



• Levantamento de índice amostral em ciclos quadrimestrais.



Considerando os preceitos de responsabilização e vínculo estabelecidos pelas Equipes de Saúde da

Família (ESF) com sua área de atuação, o gestor pode e deve rever os parâmetros definidos para o

Agente de Controle de Endemias (ACE), considerando como domicílios visitados aqueles que tiveram

a presença do Agente Comunitário de Saúde (ACS), de acordo com sua realidade e organização dos

serviços de saúde.



5.3.3. Métodos de controle vetorial



Período não epidêmico – ações de rotina



Vários métodos de controle do Aedes podem ser utilizados rotineiramente. Alguns deles são execu-

tados no domicílio pelo morador e, complementarmente, pelo ACE ou ACS.



Secretaria de Vigilância em Saúde • MS



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



Deve-se destacar também a responsabilização dos administradores e proprietários, com a supervisão

da secretaria municipal de saúde, na adoção dos métodos de controle dos imóveis não domiciliares,

que se constituem em áreas de concentração de grande número de criadouros produtivos e funcionam

como importantes dispersores do Aedes. Citamos como exemplos os prédios públicos que têm a função

de guarda de veículos e locais de grande circulação de pessoas e cargas (terminais rodoviários e ferro-

viários, portos e aeroportos). No setor privado, destacamos os canteiros de obras, grandes indústrias e

depósitos de materiais utilizados na reciclagem, além dos ferros-velhos e sucatas.

Como métodos de controle rotineiro, têm-se o mecânico, o biológico, o legal e o químico.



Controle mecânico



O controle mecânico consiste na adoção de práticas capazes de impedir a procriação do Aedes, tendo

como principais atividades a proteção, a destruição ou a destinação adequada de criadouros, que devem

ser executadas sob a supervisão do ACE ou ACS, prioritariamente pelo próprio morador/proprietário.

Diversas iniciativas de controle mecânico em larga escala podem ser incorporadas pelo gestor mu-

nicipal, dentre as quais enfatizamos:

• reforço na coleta de resíduos sólidos, com destino final adequado, em áreas com altos índices

de infestação;



• coleta, armazenamento e destinação adequada de pneumáticos, atividade que tem amparo legal

na Resolução Conama nº 258 e que é executada em parceria entre a iniciativa privada e os mu-

nicípios, com a implantação de Ecopontos - desde o início dessa política tem-se observado uma

evolução positiva no número de Ecopontos (Figuras 9, 10 e 11) implantados no país (mais infor-

mações podem ser obtidas no endereço eletrônico http://www.reciclanip.com.br/);
 
Controle biológico




O rápido aumento da resistência do mosquito a vários inseticidas químicos e os danos causados por

estes ao meio ambiente tem resultado na busca de novas alternativas de controle, tais como o uso de

agentes biológicos.

Dentre as alternativas disponíveis, o Ministério da Saúde vem adotando o uso do Bacillus thuringiensis

israelensis (Bti). A decisão para utilização desse larvicida biológico foi baseada na existência de estudos,

ensaios de laboratório e aplicação no campo, que revelou sua eficácia no controle do Aedes aegypti.

O Bti tem elevada propriedade larvicida e seu mecanismo de atuação baseia-se na produção de en-

dotoxinas proteicas que, quando ingeridas pelas larvas, provoca sua morte.

O Ministério da Saúde possui uma rede de monitoramento que avalia o estágio de resistência do

Aedes aegypti ao uso de inseticidas. Ao ser detectada a resistência ao uso de organofosforados no mu-

nicípio, desencadeia-se o processo de substituição pelo Bti.



Controle legal



Consiste na aplicação de normas de conduta regulamentadas por instrumentos legais de apoio às

ações de controle da dengue. As medidas de caráter legal podem ser instituídas no âmbito dos mu-

nicípios, pelos códigos de postura, visando principalmente a responsabilizar o proprietário pela ma-

nutenção e limpeza de terrenos baldios, assegurar a visita domiciliar do ACE aos imóveis fechados,

abandonados e onde exista recusa à inspeção, além de regulamentar algumas atividades comerciais

consideradas críticas, do ponto de vista sanitário. O Ministério da Saúde elaborou a publicação Pro-

grama Nacional de Controle da Dengue: Amparo Legal à Execução das Ações de Campo – Imóveis

Fechados, Abandonados ou com Acesso não Permitido pelo Morador, para orientar o trabalho dos

agentes de saúde em situações específicas, quando o imóvel encontra-se fechado ou quando a visita é



MS • Secretaria de Vigilância em Saúde



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



recusada pelo morador. Essa publicação encontra-se disponível no endereço eletrônico http://portal.

saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/dengue_amparo_legal_web.pdf

Outra legislação do Ministério da Saúde é a Portaria MS/GM nº 2.142, de 09 de outubro de 2008, que

trata de normas específicas para direcionar atividades da vigilância sanitária (Visa) em ações de pre-

venção e controle da dengue, em particular na gestão de atividades como ferros-velhos e similares.



Controle químico



O controle químico consiste no uso de substâncias químicas – inseticidas – para o controle do vetor

nas fases larvária e adulta.

A utilização de inseticidas em saúde pública tem por base normas técnicas e operacionais oriundas de

um grupo de especialistas em praguicidas da Organização Mundial de Saúde (OMS), que preconiza os

princípios ativos desses produtos e recomenda as doses para os vários tipos de tratamento disponíveis.

É fundamental o uso racional e seguro dos inseticidas nas atividades de controle vetorial, tendo em

vista que o seu uso indiscriminado determina impactos ambientais, além da possibilidade de desenvol-

vimento da resistência dos vetores aos produtos (Figura 13 e 14).

Os inseticidas indicados para uso em água de consumo humano passam por avaliação adicional

do Programa Internacional de Segurança Química (IPCS), órgão vinculado à OMS, à Organização

das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) e à Organização Internacional do Trabalho

(OIT), disponível nos seguintes endereços eletrônicos:



http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/chemicals/en/index.html

http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/chemicals/temephos/en/index.html



A aquisição de inseticidas para uso em saúde pública é de responsabilidade do Ministério da Saú-

de e está sustentada em uma política de gestão de insumos estratégicos, conforme determinação da

Portaria MS/GM nº 1.172, de 15 de junho de 2004, sendo vedada aos municípios a sua aquisição.
 
5.3.4. Operacionalização do controle vetorial no município




A condução das ações do controle vetorial no município pode ser efetuada por um gerente, coorde-

nador ou responsável técnico vinculado à área de vigilância em saúde.

Alguns aspectos operacionais devem ser considerados para o alcance de melhores resultados.

• Assegurar estrutura física adequada às atividades administrativas com um mínimo de equipa-

mentos. Também é necessário garantir estrutura física adequada para as atividades de campo

(pontos de apoio).



• Assegurar a manutenção dos veículos e equipamentos existentes, adotando procedimentos de

controle administrativo para seu uso.



• Adotar, preferencialmente, o regime de zoneamento para a atividade do ACE, que consiste em

mantê-lo atuando dentro de uma mesma área de trabalho, se possível próximo ao seu próprio lo-

cal de residência, buscando ainda uma territorialização compatível com a da Atenção Primária.



• Procurar adotar procedimentos de contratação da equipe técnica e de campo, com vínculo não

precário e de acordo com a legislação vigente.



• Gerenciar a escala de férias da força de trabalho, de modo a evitar a descontinuidade das ativida-

des de controle do vetor nos períodos críticos.



• Promover o planejamento conjunto de atividades entre as equipes de controle de vetores e de saú-

de da família.



• Estabelecer rotina de reuniões sistemáticas entre equipe de supervisores de área e de saúde da fa-

mília, para intercâmbio de informações epidemiológicas e entomológicas de sua área territorial.



A estrutura vai depender do porte do município e de seu grau de organização. A Figura 15 apresenta

uma sugestão de desenho esquemático de organização das atividades de controle de vetores.
 
Atribuições do responsável técnico do controle vetorial




As principais atribuições do profissional responsável pelo gerenciamento e condução das ações de

controle da dengue são as seguintes:

• acompanhar e analisar os indicadores entomológicos e epidemiológicos, utilizando-os para subsi-

diar a tomada de decisão pelo nível gerencial ou político;



• preparar relatórios sobre a situação entomo-epidemiológica do município;



• gerenciar as diferentes logísticas envolvidas no controle da dengue;



• promover reuniões periódicas com supervisores de campo e com os demais parceiros do trabalho,

no âmbito institucional e junto à comunidade;



• acompanhar o andamento e a conclusão dos trabalhos; e



• acompanhar o andamento das atividades, buscando alternativas de solução para redução ou supe-

ração dos problemas identificados.



Secretaria de Vigilância em Saúde • MS



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



Supervisão do controle vetorial



A supervisão é uma atividade que permite o acompanhamento da execução das ações e sua qua-

lidade, maximizando os recursos disponíveis e realizando as adequações necessárias, de maneira a

contribuir para que os objetivos traçados sejam alcançados. Por intermédio da supervisão, é possível

monitorar aspectos essenciais ao trabalho de campo, tais como a utilização de insumos, o cumprimen-

to do horário e do itinerário, bem como a produtividade do trabalho.

A estrutura de supervisão ao trabalho de campo proposta para o gerenciamento do controle ve-

torial prevê duas categorias de supervisor: o geral e o de área. Para cada 10 agentes de controle de

endemias, está previsto um supervisor de área e, para cada cinco supervisores de área, um supervisor

geral (10 → 5 → 1). No entanto, nos municípios onde já existe a integração com as equipes de saúde da

família, essa estrutura de supervisão pode ser adequada à nova realidade.

É importante o estabelecimento de fluxos de acompanhamento, planejamento, monitoramento e

avaliação sistemática com as ESF que realizam ações de controle vetorial.



Atribuições do supervisor (geral e de área)



As atribuições do profissional responsável pela supervisão são as seguintes:

• conhecer os aspectos técnicos e operacionais do controle da dengue;



• estar informado sobre a situação da dengue em sua área de trabalho, orientando o pessoal sob sua

responsabilidade, em especial quanto à presença de casos suspeitos e quanto ao encaminhamento

para a unidade de saúde ou serviço de referência;



• participar do planejamento das ações de campo na área sob sua responsabilidade, definindo, caso

necessário, estratégias específicas, de acordo com a realidade local;



• participar da avaliação dos resultados e do impacto das ações;



• garantir o fluxo da informação quanto aos resultados da supervisão;



• organizar e distribuir o pessoal sob sua responsabilidade, controlando sua frequência;



• prever, distribuir e controlar os insumos e materiais utilizados no trabalho de campo;



• atuar como facilitador, oferecendo os esclarecimentos sobre cada ação que envolva o controle vetorial;



• atuar como elo entre o pessoal de campo e a gerência técnica;



• melhorar a qualificação dos trabalhadores sob sua responsabilidade;



• estimular o bom desempenho da equipe sob sua responsabilidade;



• acompanhar sistematicamente o desenvolvimento das atividades de campo, por intermédio de

supervisões direta e indireta;



• manter organizado e estruturado o ponto de apoio e abastecimento (PA);



• garantir, junto ao pessoal sob sua responsabilidade, o registro correto e completo das atividades;



• realizar a consolidação e o encaminhamento à gerência técnica das informações relativas ao traba-

lho desenvolvido em sua área;



• consolidar os dados do trabalho de campo relativo ao pessoal sob sua responsabilidade; e



• fornecer às equipes de Atenção Primária, especialmente da estratégia de Saúde da Família, as in-

formações entomológicas da área.



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



Localização dos agentes de controle de endemias no campo



Para facilitar o trabalho da supervisão, podem ser utilizadas bandeiras em cores fortes, colocadas,

de forma visível, na entrada dos locais em que o agente ou supervisor desenvolve suas atividades, per-

mitindo visualização à distância.



Itinerário de trabalho



A elaboração da programação de trabalho dos agentes e do supervisor é fundamental para o desen-

volvimento das atividades. O plano é individual e pode ser diário ou semanal, devendo ficar em local

acessível, no ponto de apoio, na unidade de saúde de referência, na equipe de saúde da família ou na

secretaria municipal de saúde.



Atribuições do Agente de Controle de Endemias (ACE)



No trabalho de controle vetorial, o ACE é o profissional responsável pela execução das atividades de

combate ao vetor realizadas nos imóveis, devendo:

• atualizar o cadastro de imóveis, por intermédio do reconhecimento geográfico, e o cadastro de

pontos estratégicos (PE);



• realizar a pesquisa larvária em imóveis, para levantamento de índices e descobrimento de focos,

bem como em armadilhas e em PE, conforme orientação técnica;



• identificar criadouros contendo formas imaturas do mosquito;



• orientar moradores e responsáveis para a eliminação e/ou proteção de possíveis criadouros;



• executar a aplicação focal e residual, quando indicado, como medida complementar ao controle

mecânico, aplicando os larvicidas indicados, conforme orientação técnica;



• registrar nos formulários específicos, de forma correta e completa, as informações referentes às

atividades executadas;



• vistoriar e tratar os imóveis cadastrados e informados pelo ACS que necessitem do uso de larvici-

da, bem como vistoriar depósitos de difícil acesso informado pelo ACS;



• encaminhar os casos suspeitos de dengue à unidade de Atenção Primária em Saúde, de acordo

com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde;



• atuar junto aos domicílios, informando os seus moradores sobre a doença, seus sintomas e riscos,

o agente transmissor e medidas de prevenção;



• promover reuniões com a comunidade com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção

e controle da dengue, sempre que possível em conjunto com a equipe de APS da sua área;



• reunir-se sistematicamente com a equipe de Atenção Primária em Saúde, para trocar informações

sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por Aedes aegypti da área de

abrangência, os índices de pendências e as medidas que estão sendo, ou deverão ser, adotadas para

melhorar a situação;



• comunicar ao supervisor os obstáculos para a execução de sua rotina de trabalho, durante as visi-

tas domiciliares;



• Registrar, sistematicamente, as ações realizadas nos formulários apropriados, conforme já referi-

do, com o objetivo de alimentar o sistema de informações vetoriais.



Secretaria de Vigilância em Saúde • MS



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Parâmetros para estruturação das equipes de ACE



As diretrizes nacionais preconizam como ideal a disponibilidade de um agente para cada 800 a 1.000

imóveis, correspondendo a um rendimento diário de 20 a 25 imóveis/dia.

O rendimento médio de 20 a 25 imóveis por dia somente será alcançado com carga horária de oito horas

diárias. A adoção do ‘horário corrido’ não é recomendada, por trazer prejuízos à qualidade do serviço.

Situações peculiares, que dificultam ou impossibilitam a inspeção de 100% dos imóveis, devem ser

tratadas, também, de forma diferenciada, cabendo ao supervisor e ao responsável técnico pelo controle

vetorial avaliar a necessidade de montar equipes específicas, devidamente motorizadas e munidas de

equipamentos apropriados (como escada), para intervir diretamente, como é o caso dos depósitos

suspensos de difícil acesso.



Atribuições do Agente Comunitário de Saúde (ACS)



O ACS deve atuar de forma articulada com a equipe de controle de endemias, com as atribuições de:

• encaminhar os casos suspeitos de dengue às Unidades Atenção Primária em Saúde (APS), de acor-

do com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde;



• atuar junto aos domicílios, informando aos seus moradores sobre a doença, seus sintomas e riscos,

o agente transmissor e medidas de prevenção;



• informar o morador sobre a importância da verificação da existência de larvas ou mosquitos

transmissores da dengue no domicílio e peridomicílio, chamando a atenção para os criadouros

mais comuns na sua área de atuação;



• vistoriar o domicílio e/ou peridomicílio, acompanhado pelo morador, para identificar locais de

existência de objetos que sejam ou possam se transformar em criadouros do mosquito transmis-

sor da dengue;



• orientar e acompanhar o morador na remoção, destruição ou vedação de objetos que possam se

transformar em criadouros de mosquitos, removendo mecanicamente, se necessário, as formas

imaturas do mosquito;



• estimular os moradores a assumirem o compromisso com a adoção das ações de prevenção, de

forma espontânea e rotineira;



• encaminhar ao ACE os casos de verificação de criadouros de difícil acesso ou que necessitem do

uso de larvicidas/biolarvicidas;



• promover reuniões com a comunidade, com o objetivo de mobilizá-la para as ações de prevenção

e controle da dengue, bem como conscientizar a população quanto à importância de que todos os

domicílios em uma área infestada pelo Aedes aegypti sejam trabalhados (garantir o acesso do ACE);



• comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a existência de criadouros de larvas e ou do mos-

quito transmissor da dengue que dependam de tratamento químico/biológico, da interveniência

da vigilância sanitária ou de outras intervenções do poder público;



• comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE os imóveis fechados e as recusas à visita;



• notificar os casos suspeitos de dengue em ficha específica e informar a equipe da APS;



• reunir-se semanalmente com o agente de controle de endemias, para planejar ações conjuntas,

trocar informações sobre febris suspeitos de dengue, a evolução dos índices de infestação por

Aedes aegypti da área de abrangência, os índices de pendências, os criadouros preferenciais e as

medidas que estão sendo, ou deverão ser, adotadas para melhorar a situação;



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



• realizar visitas domiciliares aos pacientes com dengue (ver quadro no componente Assistência); e



• registrar, sistematicamente, as ações realizadas nos formulários apropriados, com o objetivo de

alimentar os sistemas de informações.



Territorialização



É fundamental que o sistema de informações vetoriais, a vigilância epidemiológica e as ESF utilizem

a mesma base geográfica, para permitir que as ações de controle da dengue sejam executadas de forma

articulada e as análises geradas tenham a mesma referência.

Caso a vigilância epidemiológica e a Atenção Primária em Saúde não trabalhem ainda com a mesma

base territorial, deve-se estabelecer mecanismos de compatibilização, para que as análises geradas não

sofram prejuízo.



5.3.5. Equipamentos utilizados no controle vetorial



Vários tipos de equipamentos são empregados no controle da dengue, destacando-se os utilizados

na aplicação de inseticidas para o tratamento residual (perifocal), os costais motorizados, o nebuliza-

dor portátil e o nebulizador pesado.

O uso desses equipamentos deve ser concomitante com as demais ações de controle. Essa recomen-

dação deve ser rigorosamente observada, uma vez que o Aedes aegypti é um vetor domiciliado. Ges-

tores e sociedade precisam compreender que a utilização de equipamentos de aspersão de inseticidas

tem caráter complementar às demais ações de controle, em virtude de seu alcance limitado e do grande

impacto ambiental.



Equipamento costal manual

O equipamento costal (Figura 16) utiliza bicos pulverizadores de energia hidráulica, tipo leque, para

fragmentar as gotículas da formulação do pó molhável diluído em água, produzindo gotas maiores do

que as geradas pelos nebulizadores pesados. O fluxo de descarga deve ser monitorado periodicamente

pelo agente aplicador, instruído pelo supervisor.
 
Equipamento costal motorizado


O equipamento costal motorizado (Figura 17), que também utiliza como formulação o pó molhável

diluído em água, deve ser adaptado com discos/bicos restritores de fluxo que permitam aumento da

vazão, proporcionando gotas maiores - com pouca possibilidade de deriva e maior cobertura da super-

fície tratada. Esse tipo de equipamento é indicado especialmente para utilização em grandes pontos

estratégicos, pela possibilidade de maior rendimento operacional, o que seria pouco produtivo com

equipamentos costais não motorizados.

De forma geral, o uso do nebulizador costal motorizado complementa as atividades do equipamen-

to pesado, especialmente nos locais não trafegáveis, durante operações de emergência realizadas em

períodos de surtos ou epidemias e nas atividades de bloqueio de transmissão. Mesmo com rendimento

menor, apresenta uma eficácia superior à do equipamento pesado, uma vez que a névoa de aplicação

pode ser direcionada para o local a ser tratado no intra e no peridomicílio, além de poder ser utilizado

durante todo o dia e não apenas em horários restritos.
 
Equipamento nebulizador acoplado a veículos


O equipamento nebulizador acoplado a veículos (Figura 18) é bastante útil para o controle de sur-

tos ou epidemias, em razão do seu alto rendimento (80 quarteirões/dia), mas não é recomendado nas

situações de bloqueio de transmissão.

As aplicações com nebulizador acoplado a veículos, a ultra baixo volume (UBV), devem ser per-

manentemente supervisionadas para garantir a dose indicada de ingrediente ativo em cada quarteirão

percorrido, uma vez que há interferência de uma série de fatores operacionais, como a vazão do equi-

pamento e a velocidade do veículo, em função do que é fundamental a capacitação do condutor.
 
Manutenção e guarda dos equipamentos


Um local específico para a manutenção e guarda dos equipamentos utilizados para a aplicação de

inseticida (UBV - nebulizadores costais e pesados e veículos) deve ser construído ou adaptado, sendo

dimensionado conforme a necessidade. Tanto as instalações como o uso dessa área devem seguir as

diretrizes e normas de segurança, conforme manual editado pelo Ministério da Saúde (disponível no

endereço eletrônico http:\\bvsms.saude.gov.br/publicações/fatores_bio_risco.pdf).

A lavagem dos equipamentos é um item que deve merecer atenção especial da gestão estadual e mu-

nicipal, de maneira a evitar a contaminação ambiental, com destinação adequada dos resíduos e sobras

das soluções e da água de lavagem. É recomendável o trabalho conjunto entre as áreas de controle de

vetores e de vigilância ambiental, para a adoção de práticas de segurança ambiental e do trabalhador.



Procedimentos de segurança



O monitoramento da colinesterase é uma medida indicada aos trabalhadores que utilizam in-

seticidas organofosforados e carbamatos nas atividades de controle vetorial. Deverão ser adotados

os métodos atualmente disponíveis (espectofotométricos ou colorimétricos), conforme prevê a NT

nº 165/2008, disponível no endereço eletrônico http://eportal.saude.gov/portal/arquivos/pdf/nt_den-

gue_1652008_parametro_colinest.pdf A realização desses exames é de responsabilidade do Laborató-

rio Central de Saúde Pública (Lacen).

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) são insumos necessários à segurança do trabalha-

dor durante a aplicação de inseticidas. A indicação do tipo de EPI leva em consideração os riscos

inerentes a cada uma das atividades desenvolvidas.

As especificações técnicas completas dos diversos EPI, são apresentadas a seguir.
 
5.3.6. Ações de controle vetorial




O controle de vetores compreende duas atividades básicas: vigilância entomológica e combate ao

vetor. Geralmente, essas atividades são realizadas por ciclos de trabalho com periodicidade bimestral,

o que equivale a seis visitas anuais ao mesmo imóvel.



Organização das operações de campo



As ações de controle vetorial devem ser planejadas para serem executadas de forma permanente,

promovendo a articulação sistemática com todos os setores do município (educação, saneamento, lim-

peza urbana etc.).

O planejamento das atividades é condição essencial para a definição das necessidades de pessoal,

equipamentos e insumos, o que vai permitir a aquisição, em tempo hábil, dos materiais utilizados na

rotina do agente, assim como equipamentos de proteção individual (EPI), uniformes, crachás de iden-

tificação etc.

Os quadros 2 e 3 apresentam os parâmetros usualmente utilizados na rotina das ações de con-

trole vetorial.
Reconhecimento geográfico




O reconhecimento geográfico (RG) é o primeiro passo para o planejamento das atividades de con-

trole vetorial e consiste na identificação e numeração de quarteirões, bem como na localização e es-

pecificação do tipo de imóvel dentro de cada quarteirão. Sua atualização deve ser realizada após o

encerramento das atividades de cada ciclo.

Atualmente, os sistemas de geoprocessamento (GPS) permitem uma localização precisa de imóveis

e quarteirões, podendo representar importante ferramenta de apoio ao trabalho de controle vetorial.



Visita domiciliar



Na vigilância entomológica e controle de vetores, a visita domiciliar, realizada pelo agente e pelo

supervisor, é uma atividade fundamental para verificar a presença de criadouros, orientar os residentes

sobre a eliminação dos mesmos e sobre medidas preventivas, identificação de foco e tratamento (bioló-

gico, químico, mecânico etc.). É utilizada também para realizar levantamento de índices de infestação.

O Anexo XI apresenta os principais materiais utilizados na visita domiciliar.



Registro da visita



Os dados sobre a visita domiciliar devem ser anotados em formulário próprio, no qual ficam regis-

trados a data, o endereço completo e os procedimentos adotados durante a inspeção do imóvel.

A ficha de visita domiciliar é utilizada para comprovação da atividade do agente no imóvel, devendo

ser afixada no interior do imóvel, preferencialmente atrás da porta de um banheiro ou da cozinha, no

caso de residência, por ocasião da primeira visita, devendo ser trocada quando totalmente preenchida

ou afixando-se uma nova quando esta não for localizada. O Anexo XII apresenta o material para iden-

tificação do agente e registro da visita.



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Ponto estratégico (PE)



São locais onde há concentração de depósitos do tipo preferencial para a desova da fêmea do Aedes

aegypti ou especialmente vulneráveis à introdução do vetor. Exemplos: cemitérios, borracharias, fer-

ros-velhos, depósitos de sucata ou de materiais de construção, garagens de ônibus e de outros veículos

de grande porte.

As atividades de vigilância nesses locais devem ser realizada com periodicidade quinzenal. A aplica-

ção residual e/ou focal deve ser realizada mensalmente ou quando detectada a presença de focos.

O Anexo XIII apresenta os materiais necessários para a realização da atividade de tratamento nos

pontos estratégicos (aplicação residual).



Delimitação de foco



Nas localidades não infestadas, quando for detectada a presença do vetor, deverá ser realizada a

“delimitação de foco”, ou seja, a partir do foco encontrado, serão realizados a pesquisa larvária e o

tratamento focal em 100% dos imóveis incluídos em um raio de 300m, abrindo-se novos raios a cada

foco detectado.

A detecção de focos ocorre durante as atividades de vigilância entomológica em PE, armadilhas ou

na pesquisa vetorial especial (atendimento a denúncia da população sobre a presença de focos e/ou

vetores adultos).



Caracterização entomológica



A caracterização entomológica é o conjunto de informações relativas ao vetor, tais como sua dis-

tribuição geográfica, índices de infestação e depósitos predominantes. É essencial que essa caracte-

rização seja constantemente atualizada, para nortear as ações de controle em qualquer cenário (epi-

dêmico e não epidêmico). Tais informações subsidiarão o desenvolvimento das ações intersetoriais,

particularmente aquelas relacionadas ao abastecimento de água, à coleta de lixo, à comunicação e à

mobilização da população.

Estão detalhados a seguir os passos para realizar esta atividade.



Pesquisa entomológica



As metodologias de pesquisa podem empregar procedimentos de coleta de ovos, larvas, pupas e

mosquitos adultos, sendo mais habitual a pesquisa larvária. A unidade amostral é o imóvel, visitado

com o objetivo de inspecionar depósitos ou recipientes que contenham água.



Pesquisa larvária

Inspeção de formas imaturas (larvas e pupas) em todos os depósitos do imóvel. Para vistoria

do recipiente, utiliza-se o pesca-larva com o objetivo de coletar uma amostra de larvas e pupas do

recipiente. Para facilitar a atividade e encontrar mais facilmente os imaturos de Aedes aegypti, utili-

za-se uma fonte luminosa, que pode ser um espelho direcionado ao sol ou uma lanterna. O material

coletado, devidamente acondicionado e etiquetado conforme instruções do Anexo XIV, deve ser

encaminhado ao laboratório.

Com os dados coletados no campo são estimados os índices entomológicos que indicam a situação

da infestação de formas imaturas de larvas e pupas e os tipos de recipiente predominante. Os índices

mais comumente utilizados são:



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Índice de Infestação Predial (IIP)



O IIP é a relação expressa em porcentagem entre o número de imóveis positivos e o número de

imóveis pesquisados.



imóveis positivos x 100

imóveis pesquisados



IIP =



Índice de Tipo de Recipientes (ITR)



O ITR indica a proporção de recipientes positivos por tipo de criadouro.



tipo de recipientes positivos x 100



ITR =



recipientes positivos total



Índice de Breteau (IB)



O IB, expresso em números absolutos, estabelece uma relação entre recipientes positivos e imóveis e,

embora forneça mais informações, não aponta dados sobre a produtividade dos depósitos.



número de recipientes positivos x 100 imóveis



IB =



imóveis pesquisados



Metodologias de levantamento de índices larvários



A amostragem de imóveis e criadouros com água positivos para larvas de Aedes aegypti é um com-

ponente fundamental para a atividade de vigilância entomológica. A pesquisa larvária tem diferentes

objetivos (PAHO, 1994). São eles:



• estratificação das áreas de risco entomológico;

• monitoramento das atividades de controle; e

• avaliação das metodologias de controle.



Somente em condições excepcionais justifica-se realizar pesquisas larvárias em todos os imóveis.

Geralmente, o número de casas a inspecionar deve ser baseado no nível desejado de precisão dos resul-

tados e no número total de casas da localidade. Vários métodos podem ser utilizados para eliminar ou

reduzir ao mínimo possível o erro e que podem ser aplicados para a seleção das casas onde serão feitas

pesquisas larvárias. Citamos abaixo os mais comumente usados em nosso país.



• Amostra sistemática – selecionam-se casas na localidade, com base em um percentual a ser vi-

sitado, de acordo com o número de imóveis da mesma. Esse é o caso do levantamento de índice

amostral (LI), que vem sendo empregado no país desde a década de 1980.



• Amostra por conglomerados – em uma cidade ou zona geográfica de grande porte, muitas ve-

zes é difícil utilizar o método de amostra sistemática, devido às limitações de tempo, de recursos

financeiros e operacionais. Nesse caso, a seleção pode ser realizada em duas etapas. A primeira

etapa é obtida por meio da amostra aleatória simples ou estratificada de grupos ou conglome-



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rados da localidade (quarteirões, por exemplo). Uma vez identificados esses conglomerados,

aplicam-se procedimentos de amostragem para identificar as casas específicas a serem visitadas

dentro de cada quarteirão. Esse é o caso da metodologia do Levantamento de Índice Rápido

para Aedes aegypti (LIRAa).



Levantamento de Índice Amostral (LIA)



A metodologia de levantamento de índice amostral é realizada por intermédio de pesquisa larvária,

sendo que a unidade básica de amostragem é o imóvel. O LIA deve ser realizado em uma amostra de

imóveis do município de modo a apresentar significância estatística,
Levantamento de Índice Rápido para Aedes aegypti (LIRAa)




O LIRAa foi desenvolvido em 2002, para atender à necessidade dos gestores e profissionais que

operacionalizam o programa de controle de dengue de dispor de informações entomológicas em um

ponto no tempo (antes do início do verão) antecedendo o período de maior transmissão, com vistas ao

fortalecimento das ações de combate vetorial nas áreas de maior risco.

Trata-se, fundamentalmente, de um método de amostragem que tem como objetivo principal a

obtenção de indicadores entomológicos, de maneira rápida. Os indicadores entomológicos passíveis

de serem construídos por meio dos dados obtidos nesses levantamentos são aqueles que são utilizados

na rotina dos programas de combate vetorial, quais sejam: índices de Infestação Predial (IIP), Breteau

(IB) e de Tipo de Recipiente (ITR).



Técnica de amostragem/parâmetros amostrais/procedimentos

Os critérios para delineamento da amostra do LIRAa em cada município são determinados em fun-

ção de sua densidade populacional, do número de imóveis e de quarteirões existentes, considerando

sempre como unidade primária de amostragem o quarteirão.

Em municípios de médio e grande porte, a amostragem é de conglomerados em dois estágios: quar-

teirões (unidade primária) e imóveis (unidade secundária). Essa forma de amostragem permite menor

concentração de imóveis nos quarteirões sorteados, propiciando a divisão dos municípios de médio

e grande porte em estratos de no mínimo 8.100 imóveis e de no máximo de 12.000 imóveis, sendo o

ideal 9.000 imóveis. Em cada estrato, sorteia-se uma amostra independente de no máximo 450 imóveis,

número que poderá variar de acordo com o número de imóveis do estrato.

O número de quarteirões que comporão a amostra é obtido pela divisão do número de imóveis da

amostra (máximo de 450) dividido por um quinto do tamanho médio do quarteirão. O tamanho mé-

dio do quarteirão é obtido pela divisão do número de imóveis do estrato pelo número de quarteirões

do mesmo estrato.



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A inspeção de cada quarteirão sorteado deve ser iniciada pelo primeiro imóvel, com deslocamento

no sentido horário, contando-se quatro imóveis após o primeiro para, a seguir, inspecionar o sexto

imóvel (segundo da amostra) e assim sucessivamente, inspecionando-se um imóvel a cada cinco, o que

corresponde a 20% dos imóveis existentes no quarteirão sorteado.

Tal estratificação possibilita uma melhor representatividade do Índice de Breteau (IB), pois esse

indicador relaciona-se a uma área geográfica menor quando comparado ao método tradicional, que

utiliza o município como base geográfica. Essa estratégia permite priorizar e selecionar ações de con-

trole para áreas de maior risco dentro do município.

Em municípios pequenos, com número de edificações inferior a 8.100 imóveis, utiliza-se uma amos-

tra por conglomerado em estágio único, mediante sorteio de quarteirões, cujo tamanho é obtido pela

divisão do número dos imóveis da amostra pela média do número de imóveis dos quarteirões, sendo

pesquisados 100% dos mesmos.

A verificação da precisão do plano de amostragem foi baseada no estudo dos intervalos de confiança

estimados para o IB, considerando-se sua amplitude e eficácia. A medida utilizada no estudo da ampli-

tude dos intervalos de confiança foi o coeficiente de variação do IB, para o qual se adotou 30% como

limite tolerável para que as estimativas fossem consideradas confiáveis. Para esses valores, foram acei-

tos erros relativos de amostragem, desde que indicassem com segurança que o limiar de risco (IB=5)

não fosse atingido.

A operacionalização do LIRAa exige um minucioso levantamento de informações. Dentre os proce-

dimentos necessários, destaca-se a elaboração prévia do reconhecimento geográfico da área a ser tra-

balhada (qualquer aglomerado de imóveis), que propiciará registros atualizados do número de quar-

teirões e imóveis existentes, com possibilidade de elaboração de mapas e, consequentemente, melhor

visualização dos estratos.

Outra informação fundamental diz respeito aos tipos e definição de recipientes com potencial de se

tornarem criadouros do Aedes aegypti, que foram classificados em cinco grupos:



Grupo A – depósitos para armazenamento de água;

Grupo B – depósitos móveis;

Grupo C – depósitos fixos;

Grupo D – depósitos passíveis de remoção;

Grupo E – depósitos naturais.



Essa classificação permite, de certa forma, conhecer a importância entomológica e as consequentes

repercussões epidemiológicas desses recipientes, sem, no entanto, fornecer informações sobre a sua

produtividade e a estratégia de direcionamento das ações de controle vetorial.

A inspeção dos imóveis da área urbana do município é realizada nas casas e nos terrenos baldios.

Nos prédios verticais, deverá ser inspecionado somente o térreo de toda área comum do edifício. Os

pontos estratégicos (cemitérios, borracharias, depósitos de sucata, depósitos de materiais de constru-

ção etc.) não são incluídos na amostra.

Os limiares de risco de transmissão de dengue propostos pelo Programa Nacional de Controle da

Dengue para os indicadores obtidos mediante o LIRAa são os seguintes:
 
Classificação dos depósitos predominantes




Depósito é todo recipiente utilizado para finalidade específica que armazene ou possa vir a arma-

zenar água, seja pela ação da chuva ou pela ação do homem, e que esteja acessível à fêmea do Aedes

aegypti para postura dos seus ovos.

A padronização de criadouros é de suma importância para subsidiar a tomada de decisão quanto à

forma de eliminação ou controle desses recipientes. A classificação apresentada na Figura 19 considera

cinco grupos de criadouros:



• Grupo A, armazenamento de água para consumo humano (A1 – depósito de água elevado; A2 –

depósito de água ao nível do solo);



• Grupo B, depósitos móveis;



• Grupo C, depósitos fixos;



• Grupo D, depósitos passíveis de remoção/proteção (D1 – pneus; D2 – lixo);



• Grupo E, depósitos naturais.



É importante ressaltar que a supressão desses criadouros se dá principalmente por intermédio de

ações mecânicas, sendo indicado o uso de larvicidas em situações excepcionais. A qualidade dessas

ações depende fundamentalmente da qualificação dos ACE e ACS no desenvolvimento das atividades

de vigilância, caracterizado principalmente pela visita rotineira nos imóveis, pelo envolvimento de

outros setores na resolução de problemas estruturais (como a regularidade no abastecimento de água

e na coleta de lixo) e pelo desenvolvimento de atividades de comunicação e mobilização da população,

com o objetivo de introduzir mudanças de comportamento.
 
Uso de armadilhas (ovitrampa e larvitrampa)




De uma maneira geral, são utilizadas armadilhas para coleta de ovos (ovitrampa) e para coleta de

larvas (larvitrampa), colocadas, estrategicamente, em localidades negativas ou com baixa infestação ou

em áreas estratégicas, como portos e aeroportos, com a finalidade de monitorar a infestação. Não se

recomenda a adição de produtos químicos às armadilhas.



Armadilha de oviposição



A ovitrampa é uma armadilha utilizada para ovipostura. Constitui método sensível e econômico

para detectar a presença do vetor, sendo eficiente, em especial, na detecção precoce de infestações em

áreas onde o mosquito foi eliminado ou recentemente introduzido. Além disso, vem sendo amplamen-

te utilizada para vigilância de portos e aeroportos.

As ovitrampas são depósitos de plástico, na cor preta, com capacidade de 500 ml, contendo uma

palheta de eucatex para coletar as oviposições das fêmeas. Sua inspeção é semanal, para o recolhimen-

to das palhetas, que são encaminhadas para o laboratório e substituídas por outras. Para melhorar a

eficiência das ovitrampas, utiliza-se como atraente a infusão de feno, que tem mostrado uma eficiência

oito vezes maior na oviposição do Aedes aegypti em relação à água pura. Outra finalidade da ovitrampa

é avaliar o impacto das aplicações espaciais a UBV.

A distribuição de armadilhas deve atender à proporção mínima de uma armadilha para cada nove

quarteirões, uma para cada 225 imóveis ou, ainda, a instalação de armadilhas com 300 metros de dis-

tância entre uma e outra.

Em cada armadilha deve estar registrada, na face externa do depósito, a sigla de identificação do

órgão responsável pela pesquisa, seguida do número de controle. A ficha de visita deve ser colocada em

tabuleta pequena, presa ao depósito ou próxima ao mesmo.

Toda armadilha instalada deve constar de listagem e ter sua localização indicada no mapa/croqui da

área. O período de visita semanal não pode ser ampliado ou interrompido. Em caso de impedimento à

continuidade da pesquisa, a armadilha deve ser recolhida.

Qualquer armadilha que resulte positiva para Aedes aegypti deve ser escovada antes de ser reutiliza-

da ou deve ser eliminada, sendo então substituída por outra.

Os índices geralmente utilizados para estimar a infestação de Aedes aegypti, baseados na presença de

ovos em armadilhas, são os seguintes:



Índice de Positividade de Ovo (IPO) – indica a porcentagem de armadilhas positivas



número de armadilhas positivas x 100 imóveis

número de armadilhas examinadas



IPO=



Índice de Densidade de Ovo (IDO) – indica o número médio de ovos por armadilha positiva



número de ovos

número de armadilhas positivas



IDO=



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Armadilha larvitrampa



A larvitrampa é um depósito geralmente feito de secções transversais de pneus. Sua finalidade básica

é a detecção precoce da introdução do vetor em locais como portos fluviais ou marítimos, aeroportos,

terminais rodoviários, ferroviários, de passageiros e de carga. Não devem ser instaladas onde existem

outras opções de desova para a fêmea, como é o caso dos pontos estratégicos. A inspeção das larvi-

trampas deve ser realizada semanalmente e a detecção de larvas deve desencadear ações específicas e

imediatas para a eliminação do vetor nestes locais.



Armadilhas para captura de adultos



O desenvolvimento de armadilhas, utilizando-se atraentes sintéticos ou não, tem-se constituído em

uma nova alternativa para a captura de mosquitos com hábitos diurnos.

A utilidade dos índices relativos a adultos ainda é limitada, pois ainda se desconhece a relação entre

o número de adultos coletados e o número de adultos existentes no meio ambiente. Esta limitação sig-

nifica, na prática, que a quantidade de adultos coletados refere-se somente a uma estimativa do total de

adultos existentes, impossibilitando, desta maneira, a utilização de um índice que reflita fielmente uma

situação de risco para a ocorrência da transmissão de dengue.

Diversas armadilhas para captura de adultos têm sido testadas e seus resultados preliminares demons-

tram a possibilidade de utilização futura como ferramenta complementar, para aprimorar as atividades

de vigilância entomológica nos municípios. No entanto, deve-se destacar que não existem evidências

de que estas armadilhas atuem como supressoras de mosquitos do meio ambiente; portanto, sua

presença não tem impacto na redução de mosquitos e, por consequência, na transmissão de dengue.

Tendo em vista que o uso desse tipo de armadilha ainda exige estudos para avaliar seu verdadeiro

potencial, não existe recomendação técnica para sua utilização pelos municípios na rotina das ati-

vidades de vigilância e controle do Aedes aegypti.



Controle de focos



Conforme já referido, o controle ao Aedes aegypti pode ser feito também pela aplicação de produtos

químicos ou biológicos com ação sobre as fases imaturas (larvas).

A fase de ovo é de difícil controle, não existindo indicação nem disponibilidade de produtos com

ação ovicida para utilização em saúde pública.



Atividades de controle focal das formas imaturas (larvária)



Consiste na aplicação de um produto larvicida para a eliminação das larvas de mosquitos. Atual-

mente, são recomendados pela Organização Mundial de Saúde e indicados pelo Ministério da Saúde

os seguintes produtos:



• Temephós: organofosforado de baixa toxicidade, formulação granulada, sendo o larvicida de pri-

meira escolha;



• Bacillus thuringiensis israelensis (Bti): formulações G e WDG e líquidas; e



• Reguladores de crescimento:



▶ inibidores da síntese de quitina dos insetos (Diflubenzuron e Novaluron), com formulações



em pó molhável (PM), concentrado emulsionável (CE) e granulado;



▶ análogos de hormônio juvenil (Pyriproxifen), em formulação granulada.



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Nos Anexos XV, XVI e XVII, são apresentadas as dosagens de campo dos larvicidas atualmente em uso.

Nas áreas infestadas pelo Aedes aegypti, devem ser tratados todos os depósitos com água que ofereçam

condições favoráveis à oviposição do vetor, caso não sejam passíveis de controle mecânico (destruição,

vedação ou destinação adequada). Não devem ser aplicados inseticidas em latas, plásticos e outros depó-

sitos descartáveis que possam ser eliminados; em garrafas, que devem ser viradas e colocadas ao abrigo da

chuva; em utensílios de cozinha que sirvam para acondicionar e cozer alimentos; em aquários ou tanques

que contenham peixes; em pratos de vasos de plantas; em vasos sanitários, caixas d’água de descarga e

ralos de banheiro, exceto quando a casa estiver desabitada; e em bebedouros de animais.

Cabe ressaltar que é fundamental a aplicação dos larvicidas nos depósitos obedecendo-se a do-

sagem de princípio ativo, conforme recomendado no Anexo XVIII. A forma de aplicar adequada-

mente os larvicidas implica o conhecimento da capacidade total do depósito e, no caso do difluben-

zuron, do volume de água existente no momento da aplicação. É imperativo que os ACE realizem a

cubagem dos depósitos que receberão o larvicida em cada visita domiciliar, conforme orientações

contidas no Anexo XIX.



Controle do mosquito adulto (aplicação espacial a ultra baixo volume – UBV e aplicação residual)



Aplicação espacial a Ultra Baixo Volume (UBV)



A aplicação espacial a UBV tem como função específica a eliminação das fêmeas de Aedes aegypti

e deve ser utilizada somente para bloqueio de transmissão e para controle de surtos ou epidemias.

Essa ação integra o conjunto de atividades emergenciais adotadas nessas situações e seu uso deve ser

concomitante com todas as demais ações de controle, principalmente a diminuição de fontes de mos-

quito. É necessária uma avaliação das atividades de rotina para correção de falhas, devendo as ações de

controle focal serem priorizadas.

O princípio do método de controle vetorial a UBV consiste na fragmentação de uma pequena quan-

tidade de inseticida pelo equipamento, formando pequenas partículas denominadas “aerossóis”. Esta

nebulização, ao ser colocada no ambiente, eliminará por ação de contato todos os mosquitos que es-

tiverem voando no local. Idealmente, o nível de controle seria maior se houvesse a coincidência da

aplicação com o horário de maior atividade vetorial.

Cada gotícula deverá ter quantidade de inseticida suficiente para eliminar um mosquito adulto e

ser suficientemente pequena para impactar sobre cada mosquito. Recomenda-se que cerca de 80% das

gotas deva estar entre 10µ e 25µ para uma melhor qualidade da atividade.

Para que as aplicações a UBV tenham a eficácia pretendida, devem ser realizadas no período em que

existam condições de inversão de temperatura, condição para manter a nuvem do inseticida movendo-

se próximo ao solo, não atingindo mais de 6 metros de elevação, pois o mosquito Aedes aegypti geral-

mente encontra-se em baixas alturas. A inversão térmica é produzida geralmente na manhã, depois

do nascer do sol, e à tarde, pouco antes do pôr do sol, sendo esses os períodos ótimos para a aplicação

a UBV (Figura 20).

A explicação para o fenômeno é que durante todo o dia os raios de sol incidem e aquecem a super-

fície terrestre, e, quando o sol começa a se pôr, inicia-se o esfriamento da superfície da terra. Nesse

momento, ocorre a inversão térmica e as ondas de calor elevam-se da superfície chocando-se, a deter-

minada altura, com as ondas de ar frio da atmosfera. A neblina eleva-se pelo ar quente, mas acaba se

detendo na camada de ar frio. Portanto, o aerossol de inseticida desloca-se horizontalmente, de acordo

a direção do vento, quando, então, terá maior probabilidade de entrar em contato com os mosquitos

– por isso é imprescindível que as gotículas estejam, na sua maioria, dentro da faixa de tamanho ideal.



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Um efeito parecido observa-se logo após o nascer do sol. É importante salientar que os mosquitos per-

manecem voando geralmente em altura inferior a 2 m, preferencialmente próximos ao solo, e que os

horários de atividade de alimentação sanguínea de Aedes aegypti estão sincronizados com os períodos

de inversão térmica aqui relatados.

A aplicação espacial a UBV não tem efeito residual e é fortemente influenciada pelas correntes de

ar. Obtêm-se melhores resultados quando a nuvem compacta de inseticida encontra-se até 100m de

distância do equipamento aplicador. À medida que essa distância é ultrapassada, a eficácia diminui,

em virtude da deriva (deslocamento lateral) das gotículas influenciadas por fatores físico-químicos do

ambiente, como temperatura, eletricidade e pressão barométrica.
 
Frequência e ciclo das aplicações espaciais a UBV com equipamentos acoplados a veículos




Existem muitas críticas sobre a eficiência das aplicações espaciais a UBV. O ponto mais discutido é o

seu curto período de persistência no ambiente e, também, a rapidez com que a população de Aedes se

recupera - poucas semanas depois da aplicação espacial.

Portanto, a pergunta chave é como impactar a população de mosquitos adultos utilizando-se as apli-

cações a UBV e, consequentemente, interromper de forma rápida a transmissão de dengue.

Em busca de solução para esse problema, recomenda-se utilizar ciclos de aplicação espacial na mes-

ma área, com uma periodicidade específica e com o objetivo de impactar as sucessivas gerações de

Aedes. Os esquemas propostos para um esquema de ciclos são:



• Aplicação diária por 4 ciclos consecutivos, de acordo com o ciclo gonotrófico de Aedes aegypti,

que geralmente dura quatro dias, ou seja, período que vai desde a picada da fêmea até a maturação

dos ovos, postura e nova alimentação. Portanto, aplicar inseticida durante 4 dias consecutivos

eliminaria as novas gerações que estão chegando à área após o quarto dia do ciclo gonotrófico;



• Aplicação a cada 7 dias, por 4 a 5 semanas, sequência que leva em consideração o período

extrínseco de incubação do vírus nos mosquitos, que vai desde sua ingestão até a multiplicação

e localização nas glândulas salivares, e que, em média, é de 7 dias. Portanto, a eliminação das

fêmeas a cada 7 dias irá, eventualmente, eliminar aquelas que estejam infectadas.



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A metodologia recomendada pelo Ministério da Saúde é uma mistura dos dois esquemas acima e

preconiza a realização de cinco aplicações a UBV em ciclos de três a cinco dias, conforme a Figura 21.

Após o quinto ciclo, deve-se avaliar o impacto dessa aplicação sobre a transmissão de dengue e, caso

necessário, pode-se realizar a aplicação por mais dois ciclos. Essa metodologia é assim indicada porque

as condições atuais de urbanização requerem um maior esforço, tendo em vista o fato de somente uma

parte da população de mosquitos ser atingida. Atualmente, são frequentes as barreiras físicas, como

muros altos, além do fato da população muitas vezes não colaborar com a abertura de portas e janelas

durante as aplicações a UBV. É necessário, então, realizar previamente um trabalho de conscientização

pela mídia local ou associações de moradores.
Metodologia de aplicação a UBV com equipamentos acoplados a veículos




As instruções sobre o método da aplicação a UBV geralmente baseiam-se em condições ideais de to-

pografia, estrutura da localidade e ventos favoráveis. A operação é frequentemente dificultada por vias

sem pavimentação ou com pavimentação irregular, presença de muros e vegetação alta, além de ventos

contrários. A metodologia de aplicação de UBV deve levar em conta essas limitações para a obtenção

de um bom impacto sobre a população de vetores.

O veículo deve realizar um percurso de maneira a contornar cada quarteirão antes de iniciar o se-

guinte, conforme esquema a seguir.
 
É importante ressaltar que a efetividade das aplicações espaciais é afetada por diversos fatores at-


mosféricos e operacionais, como velocidade do veículo, diluição do inseticida e a regulagem adequada

do equipamento. Outro fator importante é a qualificação dos operadores e a supervisão da atividade.

As normas para utilização de equipamentos acoplados a veículos são discriminadas no Anexo XX.



Aplicação espacial com equipamento costal motorizado



Os equipamentos costais motorizados são utilizados em locais onde o acesso com equipamento

pesado não seja possível e também para bloqueio de transmissão, quando os primeiros casos são de-

tectados em uma localidade.

A utilização de equipamento costal motorizado apresenta uma eficácia maior que o equipamento

pesado; porém, dependendo da modalidade da sua aplicação, o rendimento é bastante baixo. A utiliza-

ção desses equipamentos em aplicações intra e peridomiciliares tem um rendimento de, no máximo, 6

quarteirões/equipamento/dia, o que é um impeditivo para uso em grandes áreas, devido ao número de

operadores e equipamentos necessários para conter rapidamente a transmissão.



Aplicação residual



Consiste em deixar, nas superfícies dos recipientes e ao seu redor, uma camada de cristais do princípio

ativo. A permanência do inseticida na proximidade do criadouro aumenta a possibilidade de eliminação

do mosquito. A aplicação residual intradomiciliar não é indicada, em razão da biologia e dos hábitos do

Aedes aegypti. Para essa atividade, deverão ser utilizados os materiais relacionados no Anexo XI.



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Bloqueio de transmissão



O bloqueio de transmissão baseia-se na aplicação de inseticida por meio da nebulização espacial a frio

– tratamento a UBV –, utilizando equipamentos portáteis ou pesados em, pelo menos, uma aplicação,

iniciando no quarteirão de ocorrência e continuando nos adjacentes, considerando um raio de 150m.

As atividades de bloqueio de transmissão devem, preferencialmente, ser adotadas após análise atu-

alizada de indicadores epidemiológicos (número e localização dos casos por área, índice de infestação,

sorotipo circulante) e operacionais (cobertura de visitas, número de quarteirões, índice de pendência

etc.) da área onde será feita a intervenção, permitindo, assim, avaliar o impacto das medidas adotadas.

Dessa forma, é imprescindível a estreita integração e articulação dos serviços de vigilância epidemio-

lógica e entomológica, de controle de vetores e da área de assistência. Uma estratégia que facilita o

processo de trabalho é a implantação da sala de situação de dengue no município ou no estado, que tem

como objetivo principal o monitoramento de indicadores epidemiológicos e operacionais.

Essas aplicações têm caráter transitório, devendo ser suspensas quando as informações epidemio-

lógicas indicarem que houve progresso no controle da transmissão. As aplicações de UBV pesada

deverão ser feitas no turno da manhã, entre 5 h e 8 h, e à noite, entre 18h e 22h.

A eficiência do bloqueio de transmissão aumenta consideravelmente quando se realiza a remo-

ção prévia dos focos larvários, com a intensificação das visitas domiciliares e mutirões de limpeza

e com a colaboração da população, abrindo portas e janelas, de maneira a facilitar a entrada das

gotículas no domicílio.

O bloqueio de transmissão é a estratégia de escolha para uma ação imediata, quando se faz necessá-

rio o combate ao vetor na forma adulta. São exemplos dessas situações:

• município infestado, mas sem transmissão confirmada, sendo importante buscar a confirmação

laboratorial de caso suspeito;



• município com transmissão confirmada, em que a notificação de casos suspeitos é suficiente

para desencadear o bloqueio, desde que o número de casos seja baixo, ou seja, quando o período

é não epidêmico;



• quando da confirmação de caso importado em município infestado, mas sem ocorrência de noti-

ficação de dengue;



• quando da notificação de caso suspeito procedente de região ou país onde esteja ocorrendo a

transmissão por um sorotipo não circulante naquele município/área.



5.3.7. Roteiro da vigilância entomológica e controle vetorial



Atribuições da esfera municipal



• Incluir a vigilância sanitária municipal como suporte às ações de vigilância e controle vetorial, que

exigem o cumprimento da legislação sanitária.



• Integrar as equipes de saúde da família nas atividades de controle vetorial, unificando os territó-

rios de atuação de ACS e ACE.



• Realizar o levantamento de indicadores entomológicos.



• Executar as ações de controle mecânico, químico e biológico do mosquito.



• Enviar os dados entomológicos ao nível estadual, dentro dos prazos estabelecidos.



• Gerenciar os estoques municipais de inseticidas e biolarvicidas.



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• Adquirir as vestimentas e equipamentos necessários à rotina de controle vetorial.



• Adquirir os equipamentos de EPI recomendados para a aplicação de inseticidas e biolarvicidas nas

ações de rotina.



• Participar das atividades de monitoramento da resistência do Aedes aegypti ao uso de inseticidas,

com a coleta de ovos mediante armadilhas (municípios selecionados).



• Coletar e enviar ao laboratório de referência amostras de sangue, para dosagem de colinesterase

nos casos indicados.



• Constituir Comitê Gestor Intersetorial, sob coordenação da secretaria municipal de saúde, com

representantes das áreas do município que tenham interface com o problema dengue (defesa ci-

vil, limpeza urbana, infraestrutura, segurança, turismo, planejamento, saneamento etc), definindo

responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada área de atuação.



Atribuições da esfera estadual



• Prestar assistência técnica aos municípios.



• Supervisionar, monitorar e avaliar as ações de prevenção e controle vetorial.



• Gerenciar os estoques estaduais de inseticidas e biolarvicidas para controle do vetor.



• Gerenciar a Central de UBV, com distribuição adequada dos equipamentos aos municípios, con-

siderando os indicadores entomo-epidemiológicos.



• Executar as ações de controle da dengue de forma complementar aos municípios, conforme pactuação.



• Prover equipamentos de EPI e insumos, conforme regulamentação.



• Gerenciar o sistema de informação no âmbito estadual, consolidar e enviar os dados regularmente

à esfera federal, dentro dos prazos estabelecidos pelo gestor federal.



• Analisar e retroalimentar os dados da dengue aos municípios.



• Apoiar os municípios com pessoal, insumos e equipamentos, em situações de emergência.



• Participar das atividades de monitoramento da resistência do Aedes aegypti ao uso de inseti-

cidas, com o acompanhamento técnico aos municípios na coleta e envio de ovos aos labora-

tórios de referência.



• Definir fluxos e realizar os exames de dosagem de colinesterase.



• Constituir Comitê Gestor Intersetorial, sob coordenação da secretaria estadual de saúde, com

representantes das áreas do estado que tenham interface com o problema dengue (defesa civil,

limpeza urbana, infraestrutura, segurança, turismo, planejamento, saneamento etc), definindo

responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada área de atuação.



Atribuições da esfera federal



• Prestar assessoria técnica aos estados e municípios.



• Normatizar tecnicamente as ações de vigilância e controle da dengue.



• Prover insumos, conforme regulamentação.



• Consolidar os dados provenientes do estado.



Secretaria de Vigilância em Saúde • MS



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



• Executar as ações de controle da dengue de forma complementar aos estados ou em caráter excep-

cional, quando constatada a insuficiência da ação estadual.



• Apoiar os estados com insumos e equipamentos da reserva estratégica, em situações de emergência.



• Manter e controlar estoque estratégico de insumos e equipamentos.



• Monitorar a resistência do Aedes aegypti ao uso de inseticidas, com a definição dos laboratórios de

referência, seleção de municípios, divulgação dos resultados e manejo da resistência, o que pode

incluir a troca de inseticidas.



• Convocar Grupo Executivo Interministerial (Portaria nº 2.144/2008), definindo responsabilida-

des e indicadores de acompanhamento de cada área de atuação.



MS • Secretaria de Vigilância em Saúde



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



5.3.8. Controle vetorial em período epidêmico



No período epidêmico, caracterizado por alta transmissão de dengue, as ações de campo devem

ser otimizadas, com o objetivo de reduzir a população do mosquito transmissor da doença. Nesse pe-

ríodo, devem ser implementadas, imediatamente, alterações nas atividades de rotina que visem à re-

dução do índice de infestação predial. Dentre as ações que devem ser implementadas, destacam-se:



Atribuições da esfera municipal



• Análise das notificações dos casos de dengue, detalhando as informações pela menor unidade

geográfica possível (região administrativa, distrito, bairro, área de abrangência de unidades de

saúde, estratos etc.), para identificação precisa dos locais em situação epidêmica.



• Caso o município não possua indicadores entomológicos atualizados, fornecidos pelo último ciclo

de trabalho, deve realizar o LIRAa, com o objetivo de nortear as ações de controle.



ATENÇÃO



O LIRAa funciona como uma carta de navegação. Sem essa informação atualizada, a efetividade

das medidas de controle serão prejudicadas, pois haverá dificuldades em identificar as áreas com

os maiores índices de infestação pelo Aedes Aegypti.



• Com a informação entomológica atualizada, suspender o levantamento de índice (LI) de rotina

e intensificar a visita domiciliar em 100% dos imóveis do município, com manejo dos criadouros

passíveis de remoção/eliminação e tratamento focal dos depósitos permanentes.



• Realizar a aplicação de UBV, em articulação com a SES, utilizando equipamentos costais ou pesa-

dos, com cobertura de 100% da área de transmissão. Deve-se priorizar as áreas com registros de

maior número de notificações por local de infecção, estratos em situação de risco de surto (IIP >

3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%) e locais com grande concentração/circulação de pessoas (tendas

de hidratação, terminais rodoviários, hospitais etc.).



• Priorizar o uso de equipamentos de UBV portáteis em localidades com baixa transmissão.



• Planejar cinco a sete ciclos, com intervalos de três a cinco dias entre as aplicações, de acordo com

a quantidade de equipamentos disponíveis. É importante ressaltar que essas aplicações têm caráter

transitório, devendo ser suspensas quando a transmissão for interrompida. Para melhor entendi-

mento, observar a Figura 21.



• Intensificar a visita nos pontos estratégicos, com a aplicação mensal de inseticida residual.



• Publicar ato institucional convocando todos os profissionais de saúde envolvidos para intensificar

as ações de controle (vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, controle de vetores, atenção

básica, assistência e administração). Se necessário, esse ato deve indicar medidas, tais como a sus-

pensão de férias e folgas, entre outras.



• Com base nos dados dos indicadores entomológicos, executar ações direcionadas, priorizando

as áreas onde o LIRAa apontou estratos em situação de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP

>1 e <3,9%), visando ao manejo e/ou eliminação dos depósitos com ações específicas, tais como

mutirões de limpeza, instalação de capas de caixas d’água e recolhimento de pneumáticos.



Secretaria de Vigilância em Saúde • MS



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



• Designar um representante da entomologia/controle vetorial capacitado para realizar as análises

de dados (mutirões de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomológicos, identificação e si-

nalização dos locais com maior risco de transmissão), que subsidiarão o grupo de monitoramento

no âmbito do Cievs, onde houver.



Atribuições da esfera estadual



• Assessorar os municípios na elaboração de estratégias de controle de vetores.



• Designar um representante da entomologia/controle vetorial para realizar as análises dos dados

provenientes dos municípios (mutirões de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomoló-

gicos, identificação e sinalização dos locais com maior risco de transmissão), que subsidiarão o

grupo de monitoramento, no âmbito do Cievs, onde houver.



• Assessorar os municípios no processo de vistoria e calibragem dos equipamentos de nebulização

espacial (vazão, pressão e rotação), para garantir a qualidade durante a aplicação.



• Realizar manutenção periódica dos equipamentos de nebulização que fazem parte da central esta-

dual de UBV.



• Apoiar os municípios, por intermédio das centrais de UBV, na realização das operações de UBV,

bem como orientar a sua indicação.



• Assessorar os municípios na realização de avaliação de impacto das aplicações espaciais de inse-

ticidas, utilizando metodologia recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001),

que preconiza o uso de ovitrampas, captura de adultos e provas biológicas com gaiolas.



• Apoiar e orientar tecnicamente a realização do LIRAa nos municípios de maior risco no estado.



• Repassar os inseticidas e larvicidas aos municípios.



Atribuições da esfera federal



• Assessorar tecnicamente os estados e, excepcionalmente, os municípios na elaboração de estraté-

gias de controle de vetores.



• Garantir o repasse de insumos aos estados, conforme regulamentação.



• Designar um representante da entomologia/controle vetorial para realizar as análises dos dados

provenientes dos estados (mutirões de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomológicos,

identificação e sinalização dos locais com maior risco de transmissão), que subsidiarão o grupo de

monitoramento, no âmbito do Cievs.



5.3.9. Ações de vigilância sanitária no controle de vetores



A integralidade, incluindo as ações de vigilância sanitária no escopo de instrumentos para o

controle de vetores, é importante para complementar estas responsabilidades.

Podemos identificar basicamente duas grandes áreas de atuação da vigilância sanitária no con-

trole da dengue:

a) Fiscalização sanitária.

b) Manejo ambiental.



MS • Secretaria de Vigilância em Saúde



Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue



A fiscalização sanitária é uma das atribuições da Visa junto ao setor regulado, por intermédio da

inspeção sanitária, com a qual é possível:



• identificar situações propícias ao criadouro de Aedes aegypti;



• adotar medidas educativas e/ou legais, a partir das irregularidades constatadas;



• comunicar as situações de risco à coordenação estadual e municipal de controle da dengue;



• apoiar as ações do controle de dengue que necessitem de medidas legais; e



• identificar e prevenir a existência de criadouros do mosquito em portos, aeroportos e fronteiras.



O manejo ambiental é um conjunto de medidas e intervenções nos fatores de risco ambientais que

impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais de

Aedes aegypti, por meio de:



• boas práticas na gestão dos resíduos sólidos;



• instalação de ecopontos (Resolução Conama nº 307/2003); e



• regulação de indústrias, comércios, escolas, hospitais, igrejas, dentre outros, no sentido de elimi-

nar os riscos de criadouros.

DENGUE


INTRODUÇÃO


O Dengue é uma doença febril, aguda, de etiologia viral e de evolução favorável na forma clássica e grave quando se apresenta na forma hemorrágica.


O Vírus do Dengue é um arbovírus do gênero flavivírus pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4.


Os vetores são mosquitos do gênero Aedes, principalmente o Aedes aegypti e na Ásia, o Aedes albopictus é um vetor importante A transmissão se faz pela picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem, onde após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca.


O período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

O período de transmissibilidade começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6° dia de doença.


O Dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constituí-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti principal mosquito vetor.



No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em Boa Vista - Roraima em 1982. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados, causadas pelo sorotipo Den 1. A introdução do sorotipo Den 2, foi detectada em 1990, no estado de Rio de Janeiro. Atualmente, existe transmissão de dengue em 25 estados, com circulação simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 12 deles.



DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO



Dengue Clássico: paciente que tenha doença febril aguda com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.



Febre Hemorrágica de Dengue-FHD: é todo caso suspeito de Dengue Clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular ( pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.



DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO DE DENGUE CLÁSSICO



É o caso confirmado laboratorialmente. Em curso de um surto e/ou epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.



Febre Hemorrágica de Dengue-FHD: é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:



Febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos;



Trombocitopenia (< 100.000/mm3 ou menos);



Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:



prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e

sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;



extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:



- hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL



Por se tratar de uma virose com clínica inespecífica, o caso suspeito de dengue clássico pode ter como diagnóstico diferencial os seguintes agravos :infecções respiratórias ,sarampo , rubéola ,leptospirose , malária e outras viroses.



Diante do caso suspeito de FHD, o diagnóstico diferencial deve contemplar os seguintes agravos: malária por P.falciparum, febre amarela, hepatites infecciosas, meningoencefalites, pielonefrites, septicemias e outras febres hemorrágicas.



DIAGNÓSTICO LABORATORIAL



Exames específicos: a comprovação laboratorial das infecções pelo vírus do Dengue se faz pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração de presença de anticorpos da classe IgM em uma única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas. (conversão sorológica).



Recomenda-se o uso do MAE-ELISA para fins de vigilância epidemiológica porque requer somente uma amostra de soro e a execução é simples e o resultado é rápido.



Coleta, Rotulagem, Conservação e Transporte das Amostras para diagnóstico laboratorial de Dengue.



TABELA 1



COLETA, ROTULAGEM, CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS



Tipo de Amostra Momento da Coleta Retração do Coágulo Armazenamento Transporte

Sangue



Fase Aguda

a-Isolamento



b-Diagnóstico Sorológico

1º - 5º dias 2 - 6 horas, 4ºC Soro a (-70ºC) Nitrogênio Líquido ou Gelo Seco

a partir do 7º dia 2 - 24 horas, temperatura ambiente Soro a (-20ºC) Gelo Seco ou Gelo Comum

Sangue



Fase Convalescente

Diagnóstico



Sorológico

14º - 30º dias 2 - 24 horas, temperatura ambiente Soro a (-20ºC) Gelo Seco ou Gelo Comum

Tecidos (óbitos)



a-Isolamento Viral



b-Histopatologia / Detecção de Antígeno

Tão Cedo quanto possível (ideal, 8 horas; no máximo, 24 horas após o óbito) (-70ºC) Nitrogênio Líquido ou Gelo Seco

À Temperatura ambiente





Epidemiológica e atenção ao doente



OBS: Não congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no gelo para evitar hemólise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratório deverão ter rótulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lápis para evitar que se torne ilegível ao contato com água.



Exames Inespecíficos



Dengue Clássic



Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.



Febre Hemorrágica do Dengue - FHD.



Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a elevação do hematócrito e a trombocitopenia. ( contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3).



Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibinogênio, protrombina, fator VIII, FATOR XII, antitrombina e antiplasmina.

Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: TGO e TGP.



Se o paciente evoluiu ao óbito é obrigatória a coleta de fragmentos de tecidos (fígado, baço, pulmão, gânglios linfáticos) para isolamento do vírus.

CONDUTA FRENTE AO CASO



O Dengue é uma doença de notificação compulsória, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado pela via mais rápida ao serviço de vigilância epidemiológica da Regional de Saúde, que repassará à Diretoria de Vigilância Epidemiológica, de acordo com o fluxo já estabelecido.



O caso suspeito de FHD deve ser notificado e comunicado imediatamente à Diretoria de Vigilância epidemiológica.



Diante de um caso suspeito de dengue:



notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o Estado (CID - 10 A -90);



examinar o paciente, coletar sangue para exames e encaminhar ao laboratório de referência;



investigar o caso para definir o local provável de infecção e preencher a Ficha de Investigação de Dengue;



realizar busca ativa de outros casos no local de residência, trabalho, passeio, etc, do paciente suspeito. Se a busca ativa e o resultado do exame laboratorial forem negativos, encerrar o caso. Se forem positivos, acionar o "alerta de epidemia": incrementar as atividades de Educação em Saúde (informar a população, mobilizando-a pra intensificar a destruição dos criadouros do Aedes; reunir com os serviços de saúde para discutir a estratégia de enfrentamento do problema);



intensificar as ações de combate ao vetor e alertar as autoridades locais de saúde para mobilização dos recursos necessários ao controle da situação.



TRATAMENTO



Dengue Clássico: Não há tratamento específico. A medicação é sintomática com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas. Recomenda-se a ingestão de líquidos e repouso, além de orientar ao paciente e/ou familiares, quanto ao possível aparecimento de sinais de alerta da FHD e consequentemente, deve-se procurar a Unidade de Saúde imediatamente.



Febre Hemorrágica do Dengue - FHD: Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia de doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.



Alguns SINAIS DE ALERTA precisam ser observados: dor abdominal intensa e continua, vômitos persistentes, hepatomegalia, dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica < 80 mHg em < 5 anos; PA sistólica < 90mHg em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica < 20 mHg), hipotensão postural ( PA sistólica sentido - PA sistólica em pé > 10 mHg); diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada a sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volumes de líquidos perdidos e da acidose.



Durante uma administração rápida de fluídos é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.



- MEDIDAS DE CONTROLE



A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção, bem como a busca ativa de casos, são medidas importantes. A única garantia para que não exista o dengue é a ausência do vetor Aedes aehypti. A Organização Mundial de Saúde-OMS preconiza que há maior probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os índices de infestação predial (número de imóveis com focos positivos de Aedes aegypti sobre o total de imóveis inspecionados vezes 100) estão acima de 5%. No entanto, não existe nível "limite" abaixo do qual se possa ter certeza de que não ocorrerão surtos de dengue. Em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente, para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as medidas de combate constam:



Manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes,



Controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina alados). Este último deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmissão de dengue, ou quando houver infestação predial acima de 5% em áreas com circulação comprovada de vírus;



Melhoria de saneamento básico;



Participação comunitária no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).



A Educação em Saúde e Participação Comunitária é um componente que deve ser promovido até que a comunidade adquira conhecimento e consciência do problema para que possa participar efetivamente. A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão, quadro clínico, tratamento etc.), e sobre as medidas de prevenção e controle. Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa pelo seu grande alcance e penetração social. Os mecanismos para estimular e manter a participação comunitária precisam ser definidos e adequados à realidade de cada localidade/município.



Diante de uma epidemia, adotar concomitantemente as seguintes medidas: organizar imediatamente a atenção médica pela Rede Básica de Saúde e divulgar as Unidades de Referência para casos graves; reorganizar o fluxo de informação para garantir o acompanhamento da curva epidêmica; analisar a distribuição espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiológicos (taxa de ataque, índices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência médica. Após identificação do sorotipo circulante, usar o critério clínico-epidemiológico para a notificação de novos casos suspeitos; intensificar o combate ao Aedes; incrementar as atividades de educação em saúde.


Sede da Secretaria de Saúde - SES

Setor de Áreas Isoladas Norte - SAIN - Fim da Asa Norte

Bloco B - Cep: 70086 - 900 (antigo prédio da Câmara Legislativa)



Para tirar dúvidas ligue 160.







Vigilância epidemiológica

Vigilância epidemiológica



Objetivos

•Evitar a ocorrência das infecções pelo vírus da dengue em áreas livres de circulação.

•Detectar precocemente as epidemias.

•Controlar as epidemias em curso.

•Reduzir o risco de transmissão da dengue nas áreas endêmicas.

•Reduzir a letalidade de FHD/SCD, mediante diagnóstico precoce e tratamento oportuno e adequado.



Definição de caso



Caso suspeito de dengue clássico – paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado nos últimos quinze dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.



Caso suspeito de FHD – é todo caso suspeito de dengue clássico que também apresente manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.



Caso confirmado de dengue clássico – é o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.



Caso confirmado de FHD – é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:



•febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;

•trombocitopenia (< = 100 mil/mm3);

•tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;

•extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças; 48% em mulheres e 54% em homens; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia;

•confirmação laboratorial específica.



Caso de dengue com complicações – é todo caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação de dengue clássico é insatisfatória, dada a gravidade do quadro clínico-laboratorial apresentado. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50 mil/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1 mil/mm3; óbito.



Caso descartado



•Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo (2 resultados negativos, amostras pareadas IgM), desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente.

•Caso suspeito de dengue com diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica.

•Caso suspeito, sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com outras patologias.



Notificação

Por ser uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, o mais rapidamente possível. Este deverá informar, imediatamente, o fato à equipe de controle vetorial local para a adoção das medidas necessárias ao combate do vetor. Em situações epidêmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidêmica, com vistas ao desencadeamento e avaliação das medidas de controle.





Primeiras medidas a serem adotadas

Atenção médica ao paciente – o atendimento dos pacientes doentes deve ser deslocado para as unidades básicas, onde deverão ter a oferta de pelo menos duas consultas, uma inicial e outra 48 a 72 horas após. Só deverão ser referenciados para as unidades de emergência, ou de maior complexidade, os pacientes que necessitarem de hidratação venosa e observação continuada. Os pacientes que apresentarem piora dos sinais e sintomas devem permanecer sob tratamento e observação rigorosa nas 24 horas seguintes, pois apresentam risco de desenvolver síndrome de choque da dengue.

Qualidade da assistência – verificar se os casos estão sendo atendidos em unidades de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Considerar a necessidade de adequação da rede para prestar atendimento, inclusive provendo infra-estrutura para realizar hematócrito, contagem de plaquetas e hidratação venosa. Na maioria das vezes, os pacientes que apresentam a forma clássica da doença não necessitam de cuidados hospitalares. Entretanto, os pacientes que venham a desenvolver quadros graves ou FHD, principalmente seguidos de choque, demandam internamento em unidades de saúde de maior complexidade.



Proteção individual para evitar circulação viral – se o paciente estiver em centro urbano infestado por Aedes aegypti, é recomendável que sua residência possua tela nas portas e janelas. Não é necessário isolamento, uma vez que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa, nem por meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites.



Confirmação diagnóstica – a depender da situação epidemiológica, coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as orientações do Anexo I.



Proteção da população – logo que se tenha conhecimento da suspeita de casos de dengue, deve-se organizar ações de bloqueio na área provável de transmissão, visando a diminuição da população adulta de mosquitos. A adoção de medidas de controle não deve aguardar resultados de exames laboratoriais para confirmação dos casos suspeitos.

A integração das atividades de vigilância epidemiológica e controle vetorial é de fundamental importância para o sucesso do controle da doença. É necessário que o repasse de informações da localização dos casos suspeitos para a vigilância entomológica ocorra da forma mais ágil possível, viabilizando ações de bloqueio em momento oportuno.

Ações de esclarecimento à população, através de meios de comunicação de massa (rádio e televisão), visitas domiciliares pelos agentes de endemias/saúde e palestras nas comunidades devem ser organizadas. Conhecimento sobre o ciclo de transmissão, gravidade da doença e situação de risco devem ser veiculadas, assim como medidas de proteção individual, como o uso de repelentes e telas nas portas e janelas.



Investigação – envolve uma seqüência de ações diferenciadas, de acordo com a situação epidemiológica do município.





Roteiro da investigação epidemiológica

A depender da situação entomológica e de circulação prévia do vírus da dengue em cada área, fazem-se necessárias condutas de vigilância e controle diferenciadas, que exigem roteiros e condutas de investigação específicos.



Área não infestada (Fluxograma 1) – o objetivo da vigilância epidemiológica (VE) é impedir a introdução do Aedes, procurando detectar precocemente os focos (vigilância entomológica), debelá-los em tempo hábil e fazer a vigilância de casos suspeitos, de acordo com as definições de caso preconizadas.



•Notificar os casos, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado.

•Solicitar a coleta de sangue e encaminhar ao laboratório de referência para confirmação laboratorial.

•Investigar o caso para detectar o local provável de infecção; no caso de suspeita de autoctonia, solicitar à equipe de controle vetorial pesquisa de Aedes aegypti na área.

•Preencher a ficha de investigação de dengue enviá-la ao nível hierárquico superior e encerrar o caso.



Área infestada sem transmissão de dengue (Fluxograma 2) – o objetivo da VE é monitorar os índices de infestação predial, acompanhando as atividades das equipes de controle, com vistas a conhecer a distribuição geográfica do vetor e seus índices de infestação, identificando as áreas de maior risco para a introdução do vírus e acionando as medidas pertinentes, detectando oportunamente os casos e determinando o local provável de infecção.

Nesta situação, recomenda-se implementar a vigilância das febres agudas exantemáticas e a vigilância sorológica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubéola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorológico negativo para ambos).

Quando houver suspeita de dengue, proceder à notificação e investigação imediata de todos os casos suspeitos.



Área com história prévia de transmissão de dengue (Fluxogramas 3 e 4) – o objetivo é detectar precocemente a circulação viral, nos períodos não-epidêmicos; e diminuir o número de casos e o tempo de duração da epidemia nos períodos epidêmicos.





•Períodos não-epidêmicos

•Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado.

•Investigar os casos suspeitos, com a busca ativa de casos no local de residência, trabalho, passeio, etc., do paciente suspeito.

•Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos.

•Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo 1.

•Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica municipal/estadual e pelo Lacen.

•Manter as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas e de participação comunitária.

•Investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação e correção dos seus fatores determinantes.





FLUXOGRAMA 1

FLUXOGRAMA 2

FLUXOGRAMA 3

FLUXOGRAMA 4







•Períodos epidêmicos

•Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado.





Recomenda-se a realização da sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clássico, pois a confirmação da maioria dos casos será feita pelo critério clínico-epidemiológico após a confirmação laboratorial da circulação viral na área. Em geral, tem se estabelecido que se colha um a cada dez pacientes com suspeita de dengue. A coleta é obrigatória para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de dengue grave. Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo 1.



Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica estadual/Lacen, e investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação e correção dos seus fatores determinantes.

Adotar, concomitantemente, as seguintes medidas:


•organizar imediatamente a atenção médica pela rede básica de saúde;

•capacitar os profissionais de saúde, de acordo com a necessidade, no diagnóstico e tratamento da doença, nas suas diversas apresentações clínicas;

•disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;

•divulgar as unidades de referência para casos graves;

•intensificar o combate ao Aedes;

•incrementar as atividades de educação em saúde e mobilização social;

•reorganizar o fluxo de informação para garantir o acompanhamento da curva epidêmica; analisar a distribuição espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiológicos (taxa de ataque, índices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência médica.





Coleta de dados clínicos e epidemiológicos



Casos de dengue clássico – no período não-epidêmico, preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência, exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante epidemias, o município pode adotar o preenchimento apenas da notificação, não preenchendo a ficha de investigação. Essa medida visa garantir a oportunidade da notificação e deve, obrigatoriamente, ser acordada com a secretaria estadual de saúde.



Casos de dengue com complicações e FHD – sempre preencher a ficha de investigação, com especial atenção para os campos referentes aos exames laboratoriais e conclusão do caso. Consultar o prontuário dos casos e o médico assistente para completar as informações sobre exames laboratoriais inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e hematócrito).

Verificar e anotar se foi realizada a prova do laço e qual foi o resultado.



Busca ativa de casos graves – deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de saúde, não devendo se aguardar apenas a notificação passiva. Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, além desta busca deve-se alertar os serviços de emergências para a possibilidade de FHD e solicitar a notificação imediata dos casos suspeitos ao serviço de vigilância. Este alerta facilita a busca ativa e a mensuração da magnitude da ocorrência de casos graves.





Medidas de controle



Vigilância entomológica – as atividades de rotina têm como principal função reduzir os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem evitar a sua reintrodução em outras áreas.





•Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial – as atividades de vigilância entomológica devem ser executadas rotineiramente em toda a área urbana do município, com a fi nalidade de levantar os índices (predial, Breteau, recipientes, etc.) para monitoramento das ações executadas e possíveis redirecionamentos necessários. Períodos de circulação endêmica constituem momento ideal para a adoção de medidas visando impedir epidemias futuras. A meta estabelecida para os índices de infestação não podem ser superiores a 1% (zero é o ideal).



•Intensificação do combate ao vetor – as atividades de emergência devem ser tomadas em caso de surtos e epidemias. Nessas situações, as aplicações de inseticida a ultra baixo volume são utilizadas para interromper a transmissão (eliminação de fêmeas infectadas), devendo ser programadas para repetições semanais. As ações de rotina (visita casa a casa, mobilização da população, mutirões de limpeza) devem ser reavaliadas e reiniciadas imediatamente. Naquelas situações onde a situação epidemiológica (surto ou epidemia) indique ações que venham a ultrapassar a capacidade operativa do município, deve ser solicitado apoio ao nível estadual. Outras ações de controle estão especifi cadas no tópico Instrumentos disponíveis para controle. As avaliações entomoepidemiológicas deverão ser consideradas para paralisar as atividades de aspersão de inseticida a ultra baixo volume.





Vigilância epidemiológica



•Acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de casos em cada área da cidade e confrontar com os índices de infestação vetorial.

•Organizar discussões conjuntas com as equipes de controle de vetores e de vigilância, visando a adoção de medidas capazes de reduzir (impedir) a circulação viral em momento oportuno.

•Alertar os níveis hierárquicos superiores quando houver risco de epidemias.

•Implantar vigilância ativa de casos e do vírus em função da ocorrência de inúmeras infecções oligossintomáticas e dos problemas de subnotifi cação e sub-registro de casos. Para isso, deve-se defi nir unidades sentinelas em cada área da cidade e fazer coleta de material de indivíduos com suspeita de dengue, para isolamento e/ou sorologia. Este procedimento permitirá o monitoramento da circulação viral e poderá detectar mais precocemente a introdução de um novo sorotipo na cidade.

•Investigar qual o local provável de infecção, verifi cando cuidadosamente a possibilidade de ser caso autóctone.



Risco de urbanização de febre amarela

A atual situação de dispersão e a elevada densidade do Aedes aegypti aumentam o risco de reurbanização da febre amarela. Atualmente, um dos principais objetivos da VE do país é o de impedir esta ocorrência, a partir da detecção oportuna de casos suspeitos. A conduta a ser adotada frente a casos suspeitos deve seguir as orientações detalhadas no capítulo sobre febre amarela.



Análise dos dados

A análise dos dados das investigações deve permitir a avaliação da magnitude do problema e orientar/avaliar as medidas adotadas. Deve ser feita sistematicamente, em todos os níveis do sistema, e sua periodicidade dependerá da situação epidemiológica e da organização do fluxo de informações. É preciso considerar os dados referentes à distribuição, densidade do vetor e ocorrência de casos, para que as informações possam subsidiar a análise da situação epidemiológica e otimizar o uso dos recursos de controle disponíveis.

Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados segundo características de pessoa, tempo, lugar, possibilitando avaliação de tendência da doença e comparação com igual período em anos anteriores (se for o caso). As tabelas devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endêmica e epidêmica, para que forneçam uma visão global do evento e permitam o acompanhamento sis temático de sua evolução. Nos relatórios, empregar linguagem clara e acessível, visando a sua divulgação para a população, imprensa e dirigentes dos órgãos de saúde.



Encerramento de casos

Os dados de notificação, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que foram indicados, a investigação epidemiológica, trarão os subsídios para o diagnóstico final, considerando as alternativas constantes da definição de caso.



Instrumentos disponíveis para controle

Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não há disponibilização de nenhuma vacina ou drogas antivirais. A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção e a busca ativa de casos são elementos fundamentais. Atualmente, o único elo da cadeia epidemiológica da doença que é vulnerável é o mosquito, por meio da redução da densidade vetorial.



Controle vetorial

A única garantia para que não exista a dengue é a ausência do vetor. Embora não esteja determinado o limite abaixo do qual se possa ter a certeza de que não ocorrerão surtos de dengue, este nível deve ser bem próximo de zero. Dessa forma, em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado rotineiramente para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de controle:

manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes;

melhoria de saneamento básico;

participação comunitária, no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar);

controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), perifocal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina alados) com uso restrito em epidemias.





Educação em saúde, comunicação e mobilização social

É necessário promover a comunicação e a mobilização social para que a sociedade adquira conhecimentos sobre como evitar a dengue, participando efetivamente da eliminação contínua dos criadouros potenciais do mosquito.

A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão, quadro clínico, tratamento, etc.), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros domiciliares e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle para que possa adotar um novo comportamento frente ao problema, promovendo ações de controle da doença. Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa por seu grande alcance e efi cácia, além da produção e distribuição de material que contemple as especifi cidades de cada área a ser trabalhada. Para fortalecer a consciência individual e coletiva, devem ser desenvolvidas estratégias de alcance nacional para sensibilizar os formadores de opinião para a importância da comunicação e da mobilização social no controle da dengue; para envolver a sociedade em ações de parceria com os gestores dos três níveis; e para enfatizar a responsabilidade do governo em cada nível, e da sociedade como um todo, por meio de suas instituições, organizações e representações.





Anexo 1



Normas para procedimentos laboratoriais



O diagnóstico específico dos pacientes com suspeita de dengue é indicado de acordo com a situação epidemiológica de cada área. A seguir, descreve-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes.



Exames específicos

A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue pode ser feita por meio de isolamento viral, métodos sorológicos, detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléicos virais ou por diagnóstico histopatológico.



•Sorologia – é o método de escolha para a confirmação laboratorial na rotina. Existem várias técnicas, sendo o Elisa de captura de IgM (MAC-Elisa) o método de escolha, pois detecta infecções atuais ou recentes. A sua realização requer, na maioria dos casos, somente uma amostra de soro. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM específicos aos 4 sorotipos do vírus da dengue. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se rapidamente após o quinto dia do início da doença, na maioria dos casos, e tanto as primoinfecções quanto as infecções secundárias estimulam a produção destes anticorpos, tornando-os detectáveis. A detecção dos anticorpos IgM do vírus da dengue é de extrema importância tanto para o diagnóstico de casos suspeitos quanto para subsidiar os profissionais no processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica.

•Isolamento viral – é o método mais específico para a determinação do vírus responsável pela infecção. A coleta de amostra deverá ser feita, de preferência, na primeira semana da doença, durante o período de vi remia, que em média é de 6 dias. O ideal é coletar o material até o 5º dia do início dos sintomas. A coleta das amostras para essa técnica deverá ser orientada pela vigilância epidemiológica, respeitando-se a capacidade dos laboratórios de referência.

Outras técnicas também são utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus da dengue, incluindo as de inibição de hemaglutinação (HI), fixação de complemento (FC) e neutralização (N), que exigem amostras pareadas do soro de casos suspeitos e cuja confirmação é mais demorada.



•Detecção de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral – gradativamente essas técnicas estão sendo incorporadas na rotina dos laboratórios e muitas vezes selam o diagnóstico em situações em que não é possível fazê-lo pelas técnicas habituais. Podem ser detectados antígenos ou ácido nucléico viral no sangue, tecidos humanos e mosquitos, mediante os seguintes métodos:

•Reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) – permite a detecção de quantidades reduzidas de ácido nucléico viral presente nos espécimes, pela amplificação do c-DNA obtido a partir do RNA viral utilizando sondas (primers) tipo-específicos de vírus da dengue e seus sorotipos. A sensibilidade, especificidade e a rápida detecção de quantidades mínimas de material genético em amostras de paciente fazem do RT-PCR um excelente método de diagnóstico de infecção por vírus de dengue. Os resultados falso-positivos geralmente estão relacionados com a manipulação inadequada das amostras. O sucesso desse método depende, em parte, da preservação do espécime clínico, sendo recomendado mantê-lo na menor temperatura possível.

•Imunofluorescência – a técnica de anticorpos fluorescentes baseia-se na união imunológica de um anticorpo marcado com um fluorocromo ao seu antígeno homólogo.

•No método indireto, o uso de anticorpos monoclonais permite identificar e caracterizar os isolamentos de dengue. Devido à alta especificidade da reação Ag-Ac, a técnica da IF é bastante utilizada.

•Imunohistoquímica – esse método permite a detecção de antígenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina. Corados pela enzima (fosfatase alcalina ou peroxidase) marcada com anticorpo específico. Essa técnica deve ser adaptada à infecção viral suspeita, após diagnóstico histopatológico prévio.

•Hibridização in situ – é possível detectar os genomas virais específicos usando sondas radiativas (radioisótopos) ou não radiativas (enzimas), inclusive em materiais conservados por muitos anos.

•Diagnóstico histopatológico – realizado a partir de coleta de material post-mortem. As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, rins, baço, coração e linfonodos.

O rótulo das amostras deve conter, obrigatoriamente: nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra.

A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e envio das amostras (ver Quadro 1).



Exames inespecíficos

Os exames inespecíficos devem ser solicitados de acordo com a classificação clínica (Anexo 2).



Grupo A



•Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (> 65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes.



Grupo B



•Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: obrigatório para todos os pacientes deste grupo.



Grupos C e D



•Hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina, raios X de tórax, ultra-sonografia de abdome);

•Uréia, creatinina, glicose, eletrólitos, provas de função hepática, líquor, urina, etc: orientados pela história e evolução clínica.



Alterações observadas

Hemograma – a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum.

Coagulograma – aumento nos tempos de pro trombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fi bri nogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.

Bioquímica – albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferase aspartato sérica/AST (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética/TGO) e aminotransferase alanina sérica/ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica/TGP).



Quadro 1. Sinais de alerta na dengue

Dor abdominal intensa e contínua

Vômitos persistentes

Hipotensão postural

Hipotensão arterial

Pressão diferencial < 20 mmHg (PA convergente)

Hepatomegalia dolorosa

Hemorragias importantes

Extremidades frias, cianose

Pulso rápido e fi no

Agitação e/ou letargia

Diminuição da diurese

Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia

Aumento repentino do hematócrito











Anexo 2



Assistência médica aos pacientes com suspeita de dengue



Todos os indivíduos com doença febril com suspeita diagnóstica de dengue devem ser submetidos à avaliação clínica e classificados em um dos seguintes grupos do fluxograma de diagnóstico e conduta dos pacientes, apresentado a seguir.

A presença de sinais de alerta (Quadro 1) indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico.



segunda-feira, 2 de abril de 2012

Raupp defende retomada da exploração de terras-raras no Brasil

O senador Valdir Raupp (PMDB-RO) defendeu nesta segunda-feira (2) a retomada, pelo Brasil, do processo de exploração de terras-raras, grupo de 17 elementos químicos usados, por exemplo, nas telas de televisores, monitores, baterias, telefones celulares e tablets. As terras raras são, atualmente, alvo de disputa comercial na Organização Mundial do Comércio (OMC).




A disputa ocorre porque a China, detentora de mais de 90% da produção desses elementos, tem elevado exponencialmente os preços para a exportação, ao mesmo tempo em que assegura preços baixos à indústria local, a fim de aumentar sua competitividade. Em ação conjunta, a União Europeia, os Estados Unidos e o Japão acusam a China de violar as regras do comércio internacional, já que os preços das matérias-primas, em alguns casos, subiram 1.000% entre 2008 e 2010.



– Essa é uma disputa que não afeta direta e imediatamente o Brasil, mas na qual já podemos vislumbrar uma janela de oportunidade com grande potencial de bons frutos para o nosso país – afirmou Raupp.



O senador lembrou que o Brasil já foi o maior produtor mundial desses elementos, no início do século 20, e que ainda há muitas reservas inexploradas no país. Para ele, o governo precisa ficar atento à questão e aproveitar a oportunidade, por se tratar de um mercado estratégico.



Raupp informou que o tema deve ser discutido em audiência pública da Comissão de Ciência, Tecnologia, Inovação, Comunicação e Informática (CCT), no próximo dia 25.



Servidores



No mesmo pronunciamento, Valdir Raupp voltou a cobrar do Ministério do Planejamento a publicação da instrução normativa sobre a transposição dos cerca de 20 mil servidores do ex-território de Rondônia para os quadros do governo federal.



Segundo o senador, servidores de outros estados já foram beneficiados com a medida, mas os de Rondônia esperam a regulamentação há 23 anos. Raupp informou que a bancada de Rondônia no Congresso deve se reunir na terça-feira (3) com representantes dos servidores para tratar do assunto.



Aposentadoria Especial



Benefício concedido ao segurado que tenha trabalhado em condições prejudiciais à saúde ou à integridade física. Para ter direito à aposentadoria especial, o trabalhador deverá comprovar, além do tempo de trabalho, efetiva exposição aos agentes nocivos químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes prejudiciais pelo período exigido para a concessão do benefício (15, 20 ou 25 anos).



A aposentadoria especial será devida ao segurado empregado, trabalhador avulso e contribuinte individual, este somente quando cooperado filiado a cooperativa de trabalho ou de produção. Além disso, a exposição aos agentes nocivos deverá ter ocorrido de modo habitual e permanente, não ocasional nem intermitente.



Para ter direito à aposentadoria especial, é necessário também o cumprimento da carência, que corresponde ao número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o segurado faça jus ao benefício. Os inscritos a partir de 25 de julho de 1991 devem ter, pelo menos, 180 contribuições mensais. Os filiados antes dessa data têm de seguir a tabela progressiva. A perda da qualidade de segurado não será considerada para concessão de aposentadoria especial, segundo a Lei nº 10.666/03.



A comprovação de exposição aos agentes nocivos será feita por formulário denominado Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), preenchido pela empresa ou seu preposto, com base em Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT) expedido por médico do trabalho ou engenheiro de segurança do trabalho.



O que é o Perfil Profissiográfico Previdenciário - PPP?



O PPP é o documento histórico-laboral do trabalhador que reúne dados administrativos, registros ambientais e resultados de monitoração biológica, entre outras informações, durante todo o período em que este exerceu suas atividades. Deverá ser emitido e mantido atualizado pela empresa empregadora, no caso de empregado; pela cooperativa de trabalho ou de produção, no caso de cooperado filiado; pelo Órgão Gestor de Mão-de-Obra (OGMO), no caso de trabalhador avulso portuário e pelo sindicato da categoria, no caso de trabalhador avulso não portuário. O sindicato da categoria ou OGMO estão autorizados a emitir o PPP somente para trabalhadores avulsos a eles vinculados.



Os antigos formulários para requerimento de aposentadoria especial (SB-40, DISES-BE 5235, DSS-8030 e DIRBEN 8030) somente serão aceitos pelo INSS para períodos laborados até 31/12/2003 e desde que emitidos até esta data, segundo os respectivos períodos de vigência. Para os períodos trabalhados a partir de 1º/1/2004 ou formulários emitidos após esta data, será aceito apenas o PPP. O PPP poderá conter informações de todo o período trabalhado, ainda que exercido anteriormente a 1º/1/2004.



A empresa é obrigada a fornecer cópia autêntica do PPP ao trabalhador em caso de rescisão do contrato de trabalho ou de desfiliação da cooperativa, sindicato ou Órgão Gestor de Mão-de-Obra.



O segurado que tiver exercido sucessivamente duas ou mais atividades em condições prejudiciais à saúde ou integridade física, sem completar em qualquer delas o prazo mínimo para aposentadoria especial, poderá somar os referidos períodos seguindo a seguinte tabela de conversão, considerada a atividade preponderante:



Tempo a converter Multiplicadores

Para 15 Para 20 Para 25

de 15 anos - 1,33 1,67

de 20 anos 0,75 - 1,25

de 25 anos 0,60 0,80 -



A conversão de tempo de atividade sob condições especiais em tempo de atividade comum dar-se-á de acordo com a seguinte tabela:



Tempo a Converter Multiplicadores

Mulher (para 30) Homem (para 35)

de 15 anos 2,00 2,33

de 20 anos 1,50 1,75

de 25 anos 1,20 1,40



Observação



A caracterização e a comprovação do tempo de atividade sob condições especiais obedecerá ao disposto na legislação em vigor na época da prestação do serviço. As regras de conversão de tempo de atividade sob condições especiais em tempo de atividade comum aplicam-se ao trabalho prestado em qualquer período.



Será devido o enquadramento por categoria profissional de atividade exercida sob condições especiais que prejudiquem a saúde ou a integridade física, para períodos trabalhados até 28/04/1995, desde que o exercício tenha ocorrido de modo habitual e permanente, não ocasional nem intermitente, observados critérios específicos definidos nas normas previdenciárias a serem analisados pelo INSS.



Perda do direito ao benefício:



A aposentadoria especial requerida e concedida a partir de 29/4/95 será cancelada pelo INSS, caso o beneficiário permaneça ou retorne à atividade que ensejou a concessão desse benefício, na mesma ou em outra empresa.



Nota: A aposentadoria especial é irreversível e irrenunciável: depois que receber o primeiro pagamento, sacar o PIS ou o Fundo de Garantia (o que ocorrer primeiro), o segurado não poderá desistir do benefício.



Como requerer a aposentadoria especial



O benefício pode ser solicitado por meio de agendamento prévio pelo portal da Previdência Social na Internet, pelo telefone 135 ou nas Agências da Previdência Social, mediante o cumprimento das exigências legais.



Importante: Se foi exercida atividade em mais de uma categoria, consulte a relação de documentos de cada categoria exercida, prepare a documentação, verifique as exigências cumulativas e solicite seu benefício.

Aposentadoria Especial


Empregado(a)/Desempregado(a)



Número de Identificação do Trabalhador – NIT (PIS/PASEP);

Documento de identificação (Carteira de Identidade, Carteira de Trabalho e Previdência Social, entre outros);

Cadastro de Pessoa Física - CPF;

Para períodos laborados até 13/10/1996*:

formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), obrigatoriamente para o agente físico ruído.

Para períodos laborados entre 14/10/1996 e 31/12/2003*:

formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), para todos os agentes nocivos.

Para períodos laborados a partir de 1º/1/2004*:

Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP).

* quando for apresentado o PPP abrangendo também os períodos laborados até 31/12/2003, serão dispensados os demais documentos (antigos formulários e LTCAT). Em substituição ao LTCAT, poderão ser aceitos outros laudos técnicos, desde que em conformidade com a legislação previdenciária



Documentação complementar, quando necessária a regularização de dados no Cadastro Nacional de Informações Sociais – CNIS:



Carteira de Trabalho e Previdência Social ou outro documento que comprove o exercício de atividade e/ou tempo de contribuição;

Formulários:



Perfil Profissiográfico Previdenciário - PPP

Procuração (se for o caso), acompanhada de documento de identificação e CPF do procurador.

NOTA: As informações sobre seus dados no CNIS poderão ser obtidas na Agência Eletrônica de Serviços aos Segurados no portal da Previdência Social, na opção “Extrato de Informações Previdenciárias”, mediante senha de acesso, obtida através de agendamento do serviço pelo telefone 135 ou solicitada na Agência da Previdência Social de sua preferência.



De acordo com o Decreto 6.722, de 30 de dezembro de 2008, os dados constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS valem para todos os efeitos como prova de filiação à Previdência Social, relação de emprego, tempo de serviço ou de contribuição e salários-de-contribuição, podendo, em caso de dúvida, ser exigida pelo INSS a apresentação dos documentos que serviram de base à anotação. Da mesma forma, o segurado poderá solicitar, a qualquer momento, a inclusão, exclusão ou retificação das informações constantes do CNIS com a apresentação de documentos comprobatórios dos dados divergentes, conforme critérios definidos pelo INSS.



(ATENÇÃO: A apresentação do CPF é obrigatória para o requerimento dos benefícios da Previdência Social. Caso não possua o Cadastro de Pessoa Física - CPF, providencie-o junto à Caixa Econômica Federal, Banco do Brasil ou Empresa de Correios e Telégrafos - ECT e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado).

Aposentadoria especial - Trabalhador(a) Avulso(a)


Número de Identificação do Trabalhador – NIT (PIS/PASEP);

Documento de identificação (Carteira de Identidade, Carteira de Trabalho e Previdência Social, entre outros);

Cadastro de Pessoa Física - CPF;

Para períodos laborados até 13/10/1996*:

Formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), obrigatoriamente para o agente físico ruído.

Para períodos laborados entre 14/10/1996 e 31/12/2003*:

Formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), para todos os agentes nocivos.

Para períodos laborados a partir de 1º/1/2004*:

Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP).

* quando for apresentado o PPP abrangendo também os períodos laborados até 31/12/2003, serão dispensados os demais documentos (antigos formulários e LTCAT). Em substituição ao LTCAT, poderão ser aceitos outros laudos técnicos, desde que em conformidade com a legislação previdenciária



Documentação complementar, quando necessária a regularização de dados no Cadastro Nacional de Informações Sociais – CNIS:



Certificado do Sindicato de Trabalhadores Avulsos ou do Órgão Gestor de Mão-de-Obra, acompanhado de documentos contemporâneos nos quais conste a duração de trabalho e a condição em que foi prestado, referentes ao período certificado;

Relação de salários-de-contribuição.

Formulários:



Perfil Profissiográfico Previdenciário - PPP

Procuração (se for o caso), acompanhada de documento de identificação e CPF do procurador.

NOTA: As informações sobre seus dados no CNIS poderão ser obtidas na Agência Eletrônica de Serviços aos Segurados no portal da Previdência Social, na opção “Extrato de Informações Previdenciárias”, mediante senha de acesso, obtida através de agendamento do serviço pelo telefone 135 ou solicitada na Agência da Previdência Social de sua preferência.



De acordo com o Decreto 6.722, de 30 de dezembro de 2008, os dados constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS valem para todos os efeitos como prova de filiação à Previdência Social, relação de emprego, tempo de serviço ou de contribuição e salários-de-contribuição, podendo, em caso de dúvida, ser exigida pelo INSS a apresentação dos documentos que serviram de base à anotação. Da mesma forma, o segurado poderá solicitar, a qualquer momento, a inclusão, exclusão ou retificação das informações constantes do CNIS com a apresentação de documentos comprobatórios dos dados divergentes, conforme critérios definidos pelo INSS.



(ATENÇÃO: A apresentação do CPF é obrigatória para o requerimento dos benefícios da Previdência Social. Caso não possua o Cadastro de Pessoa Física - CPF, providencie-o junto à Caixa Econômica Federal, Banco do Brasil ou Empresa de Correios e Telégrafos - ECT e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado).

APOSENTADORIA ESPECIAL


Contribuinte Individual filiado a cooperativa

Documentação:



Número de Identificação do Trabalhador – NIT (PIS/PASEP);

Documento de identificação (Carteira de Identidade, Carteira de Trabalho e Previdência Social, entre outros);

Cadastro de Pessoa Física - CPF;

Para períodos laborados até 13/10/1996*:

Formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), obrigatoriamente para o agente físico ruído.

Para períodos laborados entre 14/10/1996 e 31/12/2003*:

Formulário para requerimento de aposentadoria especial;

Laudo Técnico de Condições Ambientais de Trabalho (LTCAT), para todos os agentes nocivos.

Para períodos laborados a partir de 1º/1/2004*:

Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP).

* quando for apresentado o PPP abrangendo também os períodos laborados até 31/12/2003, serão dispensados os demais documentos (antigos formulários e LTCAT). Em substituição ao LTCAT, poderão ser aceitos outros laudos técnicos, desde que em conformidade com a legislação previdenciária.



Documentação complementar, quando necessária a regularização de dados no Cadastro Nacional de Informações Sociais – CNIS:



Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (guias ou carnês de recolhimento de contribuições), quando for o caso;

Comprovantes de pagamento do serviço realizado pelo cooperado prestador de serviço à empresa contratante (para a atividade exercida a partir de 04/2003);

Recibos fornecidos pela empresa, no caso do cooperado prestador de serviço a empresa por intermédio de cooperativa de trabalho (para atividade exercida até 03/2003).

Formulários:



Perfil Profissiográfico Previdenciário – PPP;

Procuração (se for o caso), acompanhada de documento de identificação e CPF do procurador.

NOTA: As informações sobre seus dados no CNIS poderão ser obtidas na Agência Eletrônica de Serviços aos Segurados no portal da Previdência Social, na opção “Extrato de Informações Previdenciárias”, mediante senha de acesso, obtida através de agendamento do serviço pelo telefone 135 ou solicitada na Agência da Previdência Social de sua preferência.



De acordo com o Decreto 6.722, de 30 de dezembro de 2008, os dados constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais - CNIS valem para todos os efeitos como prova de filiação à Previdência Social, relação de emprego, tempo de serviço ou de contribuição e salários-de-contribuição, podendo, em caso de dúvida, ser exigida pelo INSS a apresentação dos documentos que serviram de base à anotação. Da mesma forma, o segurado poderá solicitar, a qualquer momento, a inclusão, exclusão ou retificação das informações constantes do CNIS com a apresentação de documentos comprobatórios dos dados divergentes, conforme critérios definidos pelo INSS.



(ATENÇÃO: A apresentação do CPF é obrigatória para o requerimento dos benefícios da Previdência Social. Caso não possua o Cadastro de Pessoa Física - CPF, providencie-o junto à Caixa Econômica Federal, Banco do Brasil ou Empresa de Correios e Telégrafos - ECT e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado).

Sobre o pagamento


Para o segurado empregado, a aposentadoria especial será devida:



A partir da data de desligamento do emprego, quando solicitada até 90 dias após essa data;

A partir da data de entrada do requerimento, quando não houver desligamento do emprego ou quando for solicitada após 90 dias do desligamento.

Para os demais segurados, a partir da data de entrada do requerimento.

Valor do Benefício


O valor da aposentadoria especial corresponde a 100% do salário de benefício.



O salário de benefício dos trabalhadores inscritos até 28 de novembro de 1999 corresponderá à média aritmética simples dos 80% maiores salários de contribuição, corrigidos monetariamente, desde julho de 1994.



Para os inscritos a partir de 29 de novembro de 1999, o salário de benefício será a média aritmética simples dos 80% maiores salários de contribuição de todo o período contributivo, corrigidos monetariamente.



O fator previdenciário não se aplica à aposentadoria especial.



Caso não haja contribuições depois de julho de 1994, o valor do benefício será de um salário-mínimo.

Perda da qualidade de segurado


Para ter direito aos benefícios da Previdência Social, o trabalhador precisa estar em dia com suas contribuições mensais, caso contrário, pode perder a qualidade de segurado.



Há situações em que os segurados ficam um período sem contribuir e, mesmo assim, têm direito aos benefícios previdenciários, enquanto mantiverem a qualidade de segurado.



Mantém a qualidade de segurado:



Sem limite de prazo, quem estiver recebendo benefício;

Até 12 meses após cessar o benefício por incapacidade ou o pagamento das contribuições mensais.

Esse prazo pode ser prorrogado para até 24 meses, se o trabalhador já tiver pago mais de 120 contribuições mensais sem interrupção que acarrete perda da qualidade de segurado;



Para o trabalhador desempregado, os prazos anteriores serão acrescidos de mais 12 meses, desde que comprovada a situação por registro no Ministério do Trabalho e Emprego;



Até 12 meses após cessar a segregação, para o segurado acometido de doença de segregação compulsória;

Até 12 meses após o livramento, para o segurado preso;

Até três meses após o licenciamento, para o segurado incorporado às Forças Armadas;

Até seis meses após interrompido o pagamento, para o segurado facultativo.

Observação:

A perda da qualidade de segurado não será considerada para a concessão das aposentadorias por tempo de contribuição e especial. Também não será considerada para a aposentadoria por idade, desde que o segurado conte com a carência e idade mínima exigidas.

Tabela progressiva de carência


Para segurados inscritos até 24 de julho de 1991



Ano de implementação das condições Meses de contribuição exigidos

1991 60 meses

1992 60 meses

1993 66 meses

1994 72 meses

1995 78 meses

1996 90 meses

1997 96 meses

1998 102 meses

1999 108 meses

2000 114 meses

2001 120 meses

2002 126 meses

2003 132 meses

2004 138 meses

2005 144 meses

2006 150 meses

2007 156 meses

2008 162 meses

2009 168 meses

2010 174 meses

2011 180 meses

Categorias de segurados


Empregado



Nesta categoria estão: trabalhadores com carteira assinada, trabalhadores temporários, diretores-empregados, quem tem mandato eletivo, quem presta serviço a órgãos públicos, como ministros e secretários e cargos em comissão em geral, quem trabalha em empresas nacionais instaladas no exterior, multinacionais que funcionam no Brasil, organismos internacionais e missões diplomáticas instaladas no país. Não estão nesta categoria os empregados vinculados a regimes próprios, como os servidores públicos.



Empregado doméstico



Trabalhador que presta serviço na casa de outra pessoa ou família, desde que essa atividade não tenha fins lucrativos para o empregador. São empregados domésticos: governanta, jardineiro, motorista, caseiro, doméstica e outros.



Trabalhador avulso



Trabalhador que presta serviço a várias empresas, mas é contratado por sindicatos e órgãos gestores de mão-de-obra. Nesta categoria estão os trabalhadores em portos: estivador, carregador, amarrador de embarcações, quem faz limpeza e conservação de embarcações e vigia. Na indústria de extração de sal e no ensacamento de cacau e café também há trabalhador avulso.



Contribuinte individual



Nesta categoria estão as pessoas que trabalham por conta própria (autônomos), os empresários e os trabalhadores que prestam serviços de natureza eventual a empresas, sem vínculo empregatício. São considerados contribuintes individuais, entre outros, os sacerdotes, o sócio gerente e o sócio cotista que recebem remuneração decorrente de atividade em empresa urbana ou rural, os síndicos remunerados, os motoristas de táxi, os vendedores ambulantes, as diaristas, os pintores, os eletricistas, os associados de cooperativas de trabalho e outros.



Segurado especial



São os trabalhadores rurais que produzem em regime de economia familiar, sem utilização de mão de obra assalariada permanente, e que a área do imóvel rural explorado seja de até 04 módulos fiscais. Estão incluídos nesta categoria cônjuges, companheiros e filhos maiores de 16 anos que trabalham com a família em atividade rural. Também são considerados segurados especiais o pescador artesanal e o índio que exerce atividade rural e seus familiares.



Segurado facultativo



Nesta categoria estão todas as pessoas com mais de 16 anos que não têm renda própria, mas decidem contribuir para a Previdência Social. Por exemplo: donas-de-casa, estudantes, síndicos de condomínio não-remunerados, desempregados, presidiários não-remunerados e estudantes bolsistas.

Dependentes


São três classes:



Cônjuge, companheiro(a) e filhos menores de 21 anos ou inválidos, desde que não tenham se emancipado entre 16 e 18 anos de idade;

Pais;

Irmãos não emancipados, menores de 21 anos ou inválidos.

Enteados ou menores de 21 anos que estejam sob tutela do segurado possuem os mesmos direitos dos filhos, desde que não possuam bens para garantir seu sustento e sua educação.



A dependência econômica de cônjuges, companheiros e filhos é presumida. Nos demais casos deve ser comprovada por documentos, como declaração do Imposto de Renda e outros. Para ser considerado companheiro(a) é preciso comprovar união estável com o(a) segurado(a).



A Ação Civil Pública nº 2000.71.00.009347-0 determina que companheiro(a) homossexual de segurado(a) terá direito a pensão por morte e auxílio-reclusão, desde que comprovada a vida em comum.



Havendo dependentes de uma classe, os integrantes da classe seguinte perdem o direito ao benefício.



NOTA:



O filho ou o irmão inválido maior de 21 anos somente figurarão como dependentes do segurado se restar comprovado em exame médico-pericial, cumulativamente, que:



a incapacidade para o trabalho é total e permanente;

a invalidez é anterior à eventual causa de emancipação civil ou anterior à data em que completou 21 anos;

a invalidez manteve-se de forma ininterrupta até o preenchimento de todos os requisitos de elegibilidade ao benefício.

O irmão ou o filho maior inválido terão direito à pensão por morte desde que a invalidez seja anterior ou simultânea ao óbito do segurado e o requerente não tenha se emancipado até a data da invalidez.

Carência


É o tempo mínimo de contribuição que o trabalhador precisa comprovar para ter direito a um benefício previdenciário. Varia de acordo com o benefício solicitado:



BENEFÍCIO CARÊNCIA

Salário-maternidade (*) Sem carência para as empregadas, empregadas domésticas e trabalhadoras avulsas;



10 contribuições mensais (contribuintes individual e facultativo);



10 meses de efetivo exercício de atividade rural, mesmo de forma descontínua, para a segurada especial.

Auxílio-doença (**) 12 contribuições mensais

Aposentadoria por invalidez 12 contribuições mensais

Aposentadoria por idade 180 contribuições

Aposentadoria especial 180 contribuições

Aposentadoria por tempo de contribuição 180 contribuições

Auxílio-acidente sem carência

Salário-família sem carência

Pensão por morte sem carência

Auxílio-reclusão sem carência



Nota: (*)



- A carência do salário-maternidade, para as seguradas contribuinte individual e facultativa, é de dez contribuições mensais, ainda que os recolhimentos a serem considerados tenham sido vertidos em categorias diferenciadas e desde que não tenha havido perda da qualidade de segurado.

- Em caso de parto antecipado, o período de carência será reduzida em número de contribuições equivalente ao número de meses em que o parto foi antecipado;

- Para o salário-maternidade nas categorias que exijam carência, havendo perda da qualidade de segurada, as contribuições anteriores a essa perda somente serão computadas para efeito de carência depois que a segurada contar, a partir da nova filiação ao RGPS, com, no mínimo, três contribuições, observada a legislação vigente na data do evento.



(**) Independe de carência a concessão de auxílio-doença e aposentadoria por invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza e nos casos de segurado que, após filiar-se ao RGPS, for acometido de doença ou afecção especificada em lista do Ministério da Saúde e do Ministério da Previdência Social.



Observação:

Para os segurados filiados ao Regime Geral de Previdência Social até 24/07/91, data anterior a publicação da Lei 8.213/1991, a carência exigida no caso das aposentadorias por idade, tempo de contribuição e especial, será de acordo com a tabela abaixo:







Ano de implementação das condições Meses de contribuição exigidos

1991 60 meses

1992 60 meses

1993 66 meses

1994 72 meses

1995 78 meses

1996 90 meses

1997 96 meses

1998 102 meses

1999 108 meses

2000 114 meses

2001 120 meses

2002 126 meses

2003 132 meses

2004 138 meses

2005 144 meses

2006 150 meses

2007 156 meses

2008 162 meses

2009 168 meses

2010 174 meses

2011 180 meses



Para o (a) empregado (a) doméstico(a), o contribuinte individual e o facultativo a primeira contribuição a ser contada deve ter o seu pagamento efetuado dentro do prazo legal de vencimento (Arts. 24 a 27, Lei nº 8.213/91 e Art. 30 da Lei nº 8.212/91).



Para o Segurado(a) Especial/Trabalhador(a) Rural, será exigida a comprovação de exercício de atividade rural por tempo igual ao número de meses de contribuição correspondentes à carência do benefício pretendido (§ 2º do art. 48 e art. 142 da Lei 8.213/91).



O tempo de recebimento de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez, intercalado com período de atividade não é computado para efeito de carência e somente para tempo de contribuição (Art. 55 da Lei nº 8.213/91 e Art. 60 do Decreto nº 3.048/99).


O tempo de serviço como trabalhador rural, anterior à 11/91, não é computado para efeito de carência (§ 2º, Art. 55, Lei nº 8.213/91).

 Veja Mais:



Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991
 
Lei nº 10.666, de 8 de maio de 2003
 
Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999
 
Instrução Normativa INSS/PRES nº 45, de 06 de agosto de 2010