MODELO DE DECLARAÇÃO DE ATUAÇÃO NO SERVIÇO PÚBLICO

DECLARAÇÃO DE ATUAÇÃO NO SERVIÇO PÚBLICO

Declaro para os devido fins de direito e a quem mais de fato possa interessar que o servidor __________________, Agente de Saúde Pública, Matricula __________ do quadro efetivo do Ministério da Saúde com lotação na Divisão de Controle de Endemias(vinculado ao Departamento de Vigilância em Saúdeda Secretaria Municipal de Saúde de Ji-paraná/RO), residente e domiciliado na Rua ____________nº ____, Bairro ______ – (CEP:___________) – atuou conforme consta em nossos assentamentosem atividades laborais insalubres sujeito à ação de agentes nocivos a saúde e/ou a integridade física,(desde a sua contratação em 15/06/1980 até a data posta no corrente ano) nas campanhas de saúde pública (de erradicação da malária e demais outras doenças da região) promovida pela EX-SUCAM/FUNASA de forma ininterruptas, estandoatualmente por força do disposto no Art. 20 da Lei nº 8.270, de 17 de dezembro de 1991, cedido a Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ji-paraná/RO.

Declaro ainda, estar ciente de que, comprovada a falsidade nessa declaração, estarei sujeito às penas previstas no Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Ji-paraná (RO), 17 de novembro de 2015.

Ass:____________________________ DiretordoDCE/DVS/SEMUSA/JPA DivisãodeControledeEndemias

Ass: _______________________ Chefe do Setor Pessoal/RH Recursos Humanos