A dengue é uma doença de notificação compulsória semanal, conforme Portaria nº 204 do Ministério da Saúde, de fevereiro de 2016. Todos os casos suspeitos devem ser notificados às autoridades de saúde pública municipal (vigilância epidemiológica e ambiental), para que sejam investigadas a origem da doença (Local provável de infecção – LPI), a existência de outros casos na área, verificandose, por exemplo, moradia, trabalho, escola do doente (circulação viral), assim como a presença dos vetores. Medidas de Controle A melhor forma de prevenir a dengue é manter uma vigilância sistemática dos vetores, para detectar precocemente a sua entrada no município e atuar de imediato na sua eliminação e no seu controle. A participação da população no manejo ambiental e saneamento domiciliar é essencial e deve ser realizada da seguinte forma: eliminar recipientes inservíveis como latas, materiais descartáveis, cascas de ovos, tampas de garrafas e outros; manter vedados caixas d’água, poços, cisternas, tanques, tambores e outros reservatórios de água; conservar canaletas e calhas desobstruídas; não deixar restos de materiais de construção ao ar livre, com risco de acúmulo de água das chuvas; proteger ralos e ladrões de caixas d’água com telas; lavar e escovar bebedouros de animais, no mínimo, 1 (uma) vez por semana; eliminar pratos de vasos de plantas. Caso não seja possível, colocar areia para não acumular água; armazenar, em locais cobertos, materiais que possam acumular água, pois eles podem servir de criadouros do mosquito transmissor da dengue (Lei 15.243 de 29 de julho de 2010, atualizada pela Lei 18.024, de 26 de outubro de 2020, cf. Anexo 9). A participação governamental ocorre com a vigilância vetorial sistemática, a participação intersetorial, o fornecimento de água encanada em quantidade e qualidade adequadas, a coleta regular de lixo bem como sua destinação apropriada e o oferecimento de informações à população sobre a ocorrência de dengue e de seus vetores.
2 Febre amarela
É uma doença infecciosa aguda de curta duração, que é transmitida pela picada das fêmeas de mosquitos infectadas pelo vírus amarílico. Na maioria das vezes, causa em humanos infecção sem sintomas ou com sintomas leves, mas, em uma minoria dos infectados, evolui para formas graves com comprometimento do fígado e dos rins, o que pode levar o paciente à morte. A febre amarela possui dois ciclos de transmissão: o silvestre (restrito a ambientes de mata) e o urbano. Trata-se da mesma doença, diferindo apenas o local de transmissão, os vetores e o tipo de hospedeiro. Desde a década de 1940, o Brasil não registra casos da doença transmitida em ambiente urbano. Agente Etiológico Vírus RNA. Vírus da febre amarela, arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, família Flaviviridae. Vetores Haemagogus sp e Sabethes sp: mosquistos responsáveis pela transmissão de febre amarela em ambiente silvestre. Aedes aegypti: mosquito responsável pela transmissão da febre amarela no ambiente urbano. Hospedeiro Em ambiente silvestre, os macacos de todas as espécies são os principais hospedeiros, sendo os humanos hospedeiros acidentais quando se expõem a esse ambiente sem estarem vacinados. No ambiente urbano, os humanos são os únicos hospedeiros de importância epidemiológica. Modo de Transmissão No ambiente silvestre, o vírus circula naturalmente entre os mosquitos transmissores, que infectam macacos de todas as espécies. Portanto, os macacos são os primeiros a adoecer, sinalizando para uma possível presença de circulação viral naquele local. O humano, se não estiver vacinado, pode adquirir a doença ao se expor a esse ambiente e ser picado por um dos mosquitos infectados. Ao retornar para os centros urbanos, a pessoa que adquiriu a doença em ambiente silvestre e estando em período de viremia (em torno de 7 dias, que se inicia entre 24 e 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e se estende até 3 a 5 dias após o início da doença), pode ser picado pelo mosquito Aedes aegypti e este tornar-se infectante, transmitindo a doença para outras pessoas suscetíveis. Período de Incubação De 3 a 6 dias após a inoculação do vírus. Suscetibilidade e Imunidade Todas as pessoas não vacinadas são suscetíveis à doença. Filhos de mães imunizadas podem apresentar proteção transitória até o 6º mês de vida, devendo receber a vacina a partir dos 9 meses. Aspectos Clínicos O quadro clínico típico caracteriza-se por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e, depois, um toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito em, aproximadamente, uma semana, conforme descrito detalhadamente a seguir.
• Período de infecção:
dura cerca de 03 dias, tem início súbito e sintomas inespecíficos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabeça), lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. • Remissão: ocorre declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo, 1 a 2 dias. • Período toxêmico: reaparece a febre; a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra de café. Instalase quadro de insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas, prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, podendo evoluir para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget. Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico é feito por meio de exames de sangue (soro) para isolamento do vírus e sorologia. Em caso de óbito, o diagnóstico é realizado pela coleta de pequenos fragmentos de fígado, rins, baço, coração e linfonodos. Manejo Clínico e Tratamento São apenas sintomáticos, com cuidadosa assistência ao paciente que, hospitalizado, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Nas formas graves, ele deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com vista a reduzir as complicações e o risco de óbito. Vigilância Epidemiológica Todos os casos suspeitos de febre amarela devem ser comunicados imediatamente (em até 24 horas do conhecimento do agravo) às autoridades de saúde púbica, para que possam ser investigados o local provável de infecção, a presença de sintomáticos e a existência de mosquitos transmissores (Portaria nº 204 do Ministério da Saúde de fevereiro de 2016). Medidas de Controle Vacinação A vacina é indicada para todas as pessoas a partir dos 9 meses de idade e confere proteção após 10 dias de sua aplicação. Desde abril de 2017, o Ministério da Saúde indica dose única para que o indivíduo passe a ser considerado imunizado. Todas as crianças de 9 meses de idade, nascidas a partir de janeiro de 2017, devem receber uma dose de vacina contra a febre amarela, e outra dose de reforço aos 4 anos de idade, independentemente do local onde moram. Além disso, devem se vacinar contra a febre amarela pessoas que moram nas áreas de recomendação da vacina ou que viajam para essas localidades e que não tomaram nenhuma dose da vacina. Em 2018 todo o território de Santa Catarina se tornou área com recomendação de vacinação para a Febre Amarela. Assim, todas as pessoas a partir dos 9 meses de idade, conforme as recomendações do calendário nacional de vacinação, devem ser imunizadas. Controle do Vetor Pelo fato de a febre amarela circular naturalmente em ambiente silvestre, não existem medidas específicas e efetivas para o combate aos mosquitos transmissores. Já para o Aedes aegypti, o controle vetorial envolve ações de controle mecânico, químico e legal. As formas de controle serão discutidas nas próximas seções.
1.3 Febre de Chikungunya
A febre de chikungunya é uma doença causada por um vírus do gênero Alphavirus, transmitida por mosquitos Aedes, sendo Aedes aegypti e Aedes albopictus os principais vetores. Até 2013, a transmissão autóctone estava restrita à África e Ásia, sendo que atualmente todos os continentes já relataram a transmissão da doença. Na fi gura 1, e possível visualizar os países e territórios das Américas com a transmissão da doença até o fi nal de 2017. A partir da SE 37/2014, começam a ser registrados casos de chikungunya no Brasil. Os primeiros casos autóctones da doença ocorreram nos municípios de Feira de Santana (BA) e Oiapoque (AP). Em 2015, da SE 1 a SE 52, foram notifi cados no país 38.499 casos prováveis de febre de chikungunya, dos quais 17.971 foram confi rmados. Além disso, houve o registro de 14 óbitos. Em 2016, foram 277.882 casos prováveis notifi cados no país, com o registro de 216 óbitos relacionados à doença. No ano de 2017, foram 185.737 casos, com 173 óbitos. Em 2018 foram registrados 87.687 casos prováveis e confi rmados 39 óbitos por chikungunya. Em 2019 foram registrados 132.205 casos prováveis e 92 óbitos por chikungunya. Em 2020 foram notifi cados 88.419 casos prováveis de chikungunya e 30 óbitos por chikungunya. Em 2021 ocorreram 95.852 casos provávei de chikungunya no Brasil e 14 óbitos pela doença.
Agente Etiológico
O agente que causa a febre do chikungunya (CHIKV) é um vírus RNA que pertence ao gênero Alphavirus. Vetores Existem dois vetores principais do CHIKV, Aedes aegypti e Aedes albopictus. Ambos os mosquitos são encontrados em Santa Catarina. Hospedeiro/ Reservatório Humanos servem como o principal reservatório do CHIKV durante períodos de epidemia. Modo de Transmissão Os mosquitos adquirem o vírus de um hospedeiro virêmico (2 dias antes até o 8º dia após o início dos sintomas). Após um período de incubação de 3 a 7 dias, o mosquito torna-se capaz de transmitir o vírus a outros hospedeiros suscetíveis, conforme pode ser visualizado na Figura 2. Período de Incubação Em humanos picados por um mosquito infectado, os sintomas da doença aparecem tipicamente após um período de incubação intrínseco médio de 3 a 7 dias (intervalo de 1 a 12 dias). Suscetibilidade e Imunidade Todos os indivíduos não previamente expostos ao CHIKV (indivíduos suscetíveis) estão sob o risco de adquirir a infecção e desenvolver a doença. Acredita-se que, uma vez exposto ao CHIKV, obtém-se imunidade duradoura que protegerá contra uma nova infecção.
Aspectos Clínicos
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até o 14º dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com duração de até 3 meses. Quando a duração dos sintomas persiste além dos 3 meses, a doença atinge a fase crônica. A fase aguda ou febril da doença é caracterizada, principalmente, por febre de início súbito, e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos), cefaleia e fadiga, com duração média de 7 dias.
Manejo Clínico e Tratamento
Não existe tratamento específico para a febre de chikungunya. A recomendação é beber bastante líquido e, em caso de piora nos sinais e sintomas, procurar atendimento médico. Medicamentos que contenham A.A.S. (Ácido Acetilsalicílico) e anti-inflamatórios não esteroidais não devem ser utilizados, pois favorecem o surgimento de hemorragias. Em pacientes com dor articular severa que não cede com anti-inflamatórios não hormonais, o uso de narcóticos (morfina) ou corticosteroides de curto prazo pode ser indicado após avaliar o riscobenefício desse tratamento. Pacientes devem ser orientados a ingerir líquidos em abundância a fim de recuperar fluidos perdidos por sudorese, vômitos, entre outros. Vigilância Epidemiológica Todo caso suspeito de febre de chikungunya deverá ser notificado imediatamente por telefone (Portaria nº 204 do Ministério da Saúde de fevereiro de 2016), em, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da suspeita inicial para a Vigilância Epidemiológica do Município e, simultaneamente, para a Gerência Regional de Saúde correspondente e para a Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde. Medidas de Controle Como o vírus é transmitido por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, as medidas de prevenção e controle são as mesmas adotadas para dengue.
Zika vírus O Zika vírus foi isolado pela primeira vez em 1947, a partir de amostras em macacos Rhesus, na floresta de Zika, em Uganda. Ele é endêmico no leste e oeste africanos e evidências sorológicas em humanos sugerem que, a partir do ano de 1966, o vírus tenha se disseminado para o continente asiático. No continente americano, foi identificado na Ilha de Páscoa, território chileno, em 2014. No Brasil, foi confirmada transmissão autóctone pelo zika vírus a partir de abril de 2015, com a ocorrência dos primeiros casos autóctones da doença na Bahia, no Rio Grande do Norte e São Paulo. Todos os estados do país já apresentaram transmissão autóctone da doença em algum momento. Agente Etiológico O agente causador é o zika vírus (ZIKV), do gênero Flavivirus. São conhecidas e descritas duas linhagens do vírus: uma africana e outra asiática. Vetores A doença é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Entretanto, há relatos da presença do vírus no mosquito Aedes albopictus, também encontrado em Santa Catarina. Modo de transmissão O modo de transmissão do vírus é pela picada do vetor infectado. No entanto, há relato, na literatura, de ocorrência de transmissão ocupacional em laboratório de pesquisa, perinatal e sexual, além da possibilidade de transmissão transfusional. O período de viremia no ser humano pode perdurar até o 5° dia da doença. Período de Incubação O período de incubação da doença varia de 2 a 7 dias, sendo, em média, de 4 dias. Suscetibilidade e Imunidade Todos os indivíduos não previamente expostos ao ZIKAV (indivíduos suscetíveis) estão sob o risco de adquirir a infecção e desenvolver a doença. Acredita-se que, uma vez exposto ao ZIKAV, obtém-se imunidade contra a doença. Aspectos Clínicos Segundo os estudos disponíveis, as manifestações clínicas em decorrência da infecção pelo vírus zika são percebidas em cerca de 50% dos casos infectados. Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando, aproximadamente, de 4 a 7 dias, podendo estar acompanhada das seguintes manifestações mais comuns: exantema maculopapular, febre, artralgia, conjuntivite não purulenta, cefaleia, mialgia e prurido. Além dessas manifestações, também foram descritos casos de Síndrome de Guillain-Barré e outras manifestações neurológicas, bem como más formações congênitas associadas ao vírus.
Manejo Clínico e Tratamento
Não há tratamento antiviral específico para doença aguda pelo vírus zika. O tratamento sintomático recomendado é baseado no uso de paracetamol ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser utilizados. No entanto, é desaconselhável o uso ou a indicação de ácido acetilsalicílico e outras drogas anti-inflamatórias, em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por outros flavivírus. Vigilância Epidemiológica O zika vírus é uma doença de notificação compulsória semanal, conforme Portaria nº 204 do Ministério da Saúde, de fevereiro de 2016. Todos os casos suspeitos devem ser notificados às autoridades de saúde pública municipal (vigilância epidemiológica e ambiental), para que sejam investigadas a origem da doença (Local provável de infecção – LPI) e a possível existência de outros casos na área. Para isso, a atenção deve estar voltada à moradia, ao trabalho, à escola do doente (circulação viral), assim como à presença dos vetores. Casos em gestantes e óbitos suspeitos são de notificação obrigatória nas primeiras 24 horas de sua ocorrência. Medidas de Controle Como o vírus é transmitido por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, as medidas de prevenção e controle são as mesmas já adotadas para dengue e chikungunya. Para informações consolidadas sobre as doenças, consulte
2.1 Noções sobre Aedes aegypti
Origem Existem evidências de que o mosquito tenha se originado na África Tropical, vivendo em ambientes silvestres, como troncos de árvores e escavações em rochas. Esta espécie se diferenciou adaptandose aos centros urbanos, onde as alterações provocadas pelo homem propiciam sua proliferação. Nas Américas, acredita-se que tenha sido transportada em barris que vinham dos navios de exploradores e colonizadores. Distribuição Geográfica Vive na faixa tropical e subtropical da Terra, é amplamente disseminado nas Américas, na Austrália, Ásia e África, é limitado pela temperatura em torno de 10º C, e pela altitude aproximada de 1.000 metros. Sua presença foi registrada em todos os países das Américas, com exceção do Canadá. No Brasil, esta espécie é detectada em todo o território, sendo sua trajetória descrita desde o século XVII. Em Santa Catarina no ano de 2021 o mosquito foi identificado em 225 municípios. Desenvolvimento O mosquito, até completar seu desenvolvimento, passa pelas fases de: ovo, larva, pupa e mosquito adulto, conforme a Figura 3. As fases de ovo, larva e pupa ocorrem na água. • Ovo As fêmeas de Aedes aegypti colocam seus ovos fixando-os em paredes úmidas, próximas ao nível da água. O tamanho varia entre 0,6 e 0,7mm. No momento da postura, os ovos são brancos, mas rapidamente adquirem a cor preta brilhante. A fecundação se dá durante a postura, e o desenvolvimento do embrião se completa em 48h, em condições favoráveis de umidade e temperatura. Esses ovos suportam grandes períodos de seca após o desenvolvimento embrionário (podem persistir na natureza, por aproximadamente, 450 dias) sem sofrer qualquer dano. Com a umidade, as larvas eclodem. Essa resistência é um sério obstáculo ao controle do mosquito, já que isso permite que os ovos sejam transportados a grandes distâncias, em recipientes secos, contribuindo para a dispersão do inseto. • Larvas As larvas vivem na água, alimentando-se e subindo à superfície para respirar. Elas mudam de tamanho 4 vezes (o que chamamos de estádios). A atividade alimentar é intensa e rápida. Alimentam-se de algas e partículas orgânicas dissolvidas na água e não resistem a longos períodos sem alimentação, não tolerando águas muito poluídas e luz intensa. A larva é composta de cabeça, tórax e abdômen. No final do abdômen encontra-se o segmento anal e o sifão respiratório. O sifão é curto, grosso (quando comparado aos mosquitos do gênero Culex) e mais escuro que o corpo. Para respirar, a larva vem à superfície, onde fica em posição quase vertical. Movimentase em forma de serpente, fazendo um “S” em seu deslocamento. Quando há movimentos bruscos na água e quando estão sob feixe de luz, deslocam-se com rapidez para o fundo do depósito, demorando a retornar à superfície. Após o 4º estádio, as larvas se transformam em pupas (3 a 4 dias). 2. E
