DENGUE

INTRODUÇÃO


O Dengue é uma doença febril, aguda, de etiologia viral e de evolução favorável na forma clássica e grave quando se apresenta na forma hemorrágica.


O Vírus do Dengue é um arbovírus do gênero flavivírus pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4.


Os vetores são mosquitos do gênero Aedes, principalmente o Aedes aegypti e na Ásia, o Aedes albopictus é um vetor importante A transmissão se faz pela picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem, onde após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca.


O período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

O período de transmissibilidade começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6° dia de doença.


O Dengue é hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constituí-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti principal mosquito vetor.



No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em Boa Vista - Roraima em 1982. A partir de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados, causadas pelo sorotipo Den 1. A introdução do sorotipo Den 2, foi detectada em 1990, no estado de Rio de Janeiro. Atualmente, existe transmissão de dengue em 25 estados, com circulação simultânea dos sorotipos Den 1 e Den 2 em 12 deles.



DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO



Dengue Clássico: paciente que tenha doença febril aguda com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.



Febre Hemorrágica de Dengue-FHD: é todo caso suspeito de Dengue Clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular ( pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.



DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO DE DENGUE CLÁSSICO



É o caso confirmado laboratorialmente. Em curso de um surto e/ou epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial.



Febre Hemorrágica de Dengue-FHD: é o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes:



Febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos;



Trombocitopenia (< 100.000/mm3 ou menos);



Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais:



prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e

sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros;



extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por:



- hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL



Por se tratar de uma virose com clínica inespecífica, o caso suspeito de dengue clássico pode ter como diagnóstico diferencial os seguintes agravos :infecções respiratórias ,sarampo , rubéola ,leptospirose , malária e outras viroses.



Diante do caso suspeito de FHD, o diagnóstico diferencial deve contemplar os seguintes agravos: malária por P.falciparum, febre amarela, hepatites infecciosas, meningoencefalites, pielonefrites, septicemias e outras febres hemorrágicas.



DIAGNÓSTICO LABORATORIAL



Exames específicos: a comprovação laboratorial das infecções pelo vírus do Dengue se faz pelo isolamento do agente ou pelo emprego de métodos sorológicos - demonstração de presença de anticorpos da classe IgM em uma única amostra de soro ou aumento do título de anticorpos IgG em amostras pareadas. (conversão sorológica).



Recomenda-se o uso do MAE-ELISA para fins de vigilância epidemiológica porque requer somente uma amostra de soro e a execução é simples e o resultado é rápido.



Coleta, Rotulagem, Conservação e Transporte das Amostras para diagnóstico laboratorial de Dengue.



TABELA 1



COLETA, ROTULAGEM, CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS



Tipo de Amostra Momento da Coleta Retração do Coágulo Armazenamento Transporte

Sangue



Fase Aguda

a-Isolamento



b-Diagnóstico Sorológico

1º - 5º dias 2 - 6 horas, 4ºC Soro a (-70ºC) Nitrogênio Líquido ou Gelo Seco

a partir do 7º dia 2 - 24 horas, temperatura ambiente Soro a (-20ºC) Gelo Seco ou Gelo Comum

Sangue



Fase Convalescente

Diagnóstico



Sorológico

14º - 30º dias 2 - 24 horas, temperatura ambiente Soro a (-20ºC) Gelo Seco ou Gelo Comum

Tecidos (óbitos)



a-Isolamento Viral



b-Histopatologia / Detecção de Antígeno

Tão Cedo quanto possível (ideal, 8 horas; no máximo, 24 horas após o óbito) (-70ºC) Nitrogênio Líquido ou Gelo Seco

À Temperatura ambiente





Epidemiológica e atenção ao doente



OBS: Não congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no gelo para evitar hemólise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratório deverão ter rótulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lápis para evitar que se torne ilegível ao contato com água.



Exames Inespecíficos



Dengue Clássic



Hemograma: a leucopenia é achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.



Febre Hemorrágica do Dengue - FHD.



Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a elevação do hematócrito e a trombocitopenia. ( contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3).



Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibinogênio, protrombina, fator VIII, FATOR XII, antitrombina e antiplasmina.

Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: TGO e TGP.



Se o paciente evoluiu ao óbito é obrigatória a coleta de fragmentos de tecidos (fígado, baço, pulmão, gânglios linfáticos) para isolamento do vírus.

CONDUTA FRENTE AO CASO



O Dengue é uma doença de notificação compulsória, portanto todo caso suspeito deve ser comunicado pela via mais rápida ao serviço de vigilância epidemiológica da Regional de Saúde, que repassará à Diretoria de Vigilância Epidemiológica, de acordo com o fluxo já estabelecido.



O caso suspeito de FHD deve ser notificado e comunicado imediatamente à Diretoria de Vigilância epidemiológica.



Diante de um caso suspeito de dengue:



notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o Estado (CID - 10 A -90);



examinar o paciente, coletar sangue para exames e encaminhar ao laboratório de referência;



investigar o caso para definir o local provável de infecção e preencher a Ficha de Investigação de Dengue;



realizar busca ativa de outros casos no local de residência, trabalho, passeio, etc, do paciente suspeito. Se a busca ativa e o resultado do exame laboratorial forem negativos, encerrar o caso. Se forem positivos, acionar o "alerta de epidemia": incrementar as atividades de Educação em Saúde (informar a população, mobilizando-a pra intensificar a destruição dos criadouros do Aedes; reunir com os serviços de saúde para discutir a estratégia de enfrentamento do problema);



intensificar as ações de combate ao vetor e alertar as autoridades locais de saúde para mobilização dos recursos necessários ao controle da situação.



TRATAMENTO



Dengue Clássico: Não há tratamento específico. A medicação é sintomática com analgésicos e antitérmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, já que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestações hemorrágicas. Recomenda-se a ingestão de líquidos e repouso, além de orientar ao paciente e/ou familiares, quanto ao possível aparecimento de sinais de alerta da FHD e consequentemente, deve-se procurar a Unidade de Saúde imediatamente.



Febre Hemorrágica do Dengue - FHD: Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificação dos primeiros sinais de choque. O período crítico será durante a transição da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre após o terceiro dia de doença. Em casos menos graves, quando os vômitos ameaçarem causar desidratação ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentração, a reidratação pode ser feita em nível ambulatorial.



Alguns SINAIS DE ALERTA precisam ser observados: dor abdominal intensa e continua, vômitos persistentes, hepatomegalia, dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial (PA sistólica < 80 mHg em < 5 anos; PA sistólica < 90mHg em > 5 anos), diminuição da pressão diferencial (PA sistólica - PA diastólica < 20 mHg), hipotensão postural ( PA sistólica sentido - PA sistólica em pé > 10 mHg); diminuição da diurese, agitação, letargia, pulso rápido e fraco, extremidades frias, cianose, diminuição brusca da temperatura corpórea associada a sudorese profusa, taquicardia, lipotimia e aumento repentino do hematócrito. Aos primeiros sinais de choque o paciente deve ser internado imediatamente para correção rápida de volumes de líquidos perdidos e da acidose.



Durante uma administração rápida de fluídos é particularmente importante estar atento a sinais de insuficiência cardíaca.



- MEDIDAS DE CONTROLE



A notificação dos casos suspeitos, a investigação do local provável de infecção, bem como a busca ativa de casos, são medidas importantes. A única garantia para que não exista o dengue é a ausência do vetor Aedes aehypti. A Organização Mundial de Saúde-OMS preconiza que há maior probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os índices de infestação predial (número de imóveis com focos positivos de Aedes aegypti sobre o total de imóveis inspecionados vezes 100) estão acima de 5%. No entanto, não existe nível "limite" abaixo do qual se possa ter certeza de que não ocorrerão surtos de dengue. Em áreas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente, para conhecer as áreas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as medidas de combate constam:



Manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes,



Controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume (elimina alados). Este último deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmissão de dengue, ou quando houver infestação predial acima de 5% em áreas com circulação comprovada de vírus;



Melhoria de saneamento básico;



Participação comunitária no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, através da redução de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).



A Educação em Saúde e Participação Comunitária é um componente que deve ser promovido até que a comunidade adquira conhecimento e consciência do problema para que possa participar efetivamente. A população deve ser informada sobre a doença (modo de transmissão, quadro clínico, tratamento etc.), e sobre as medidas de prevenção e controle. Devem ser utilizados os meios de comunicação de massa pelo seu grande alcance e penetração social. Os mecanismos para estimular e manter a participação comunitária precisam ser definidos e adequados à realidade de cada localidade/município.



Diante de uma epidemia, adotar concomitantemente as seguintes medidas: organizar imediatamente a atenção médica pela Rede Básica de Saúde e divulgar as Unidades de Referência para casos graves; reorganizar o fluxo de informação para garantir o acompanhamento da curva epidêmica; analisar a distribuição espacial dos casos para orientar as medidas de controle; acompanhar os indicadores epidemiológicos (taxa de ataque, índices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência médica. Após identificação do sorotipo circulante, usar o critério clínico-epidemiológico para a notificação de novos casos suspeitos; intensificar o combate ao Aedes; incrementar as atividades de educação em saúde.


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