Ficha cadastral de Pesquisa: Relação do uso de DDT e Organofosforado com problemas de saúde

Pesquisa: Relação do uso  de DDT e Organofosforado com problemas de saúde

Ficha cadastral Nº__________

Data:___/___/____,Entrevistador:_______________________________

Local de trabalho:____________________________________________

Nome do servidor:______­__________________,Função:____________,

______________________Classe:___Padrão:____Matricula:_________ Sexo:____Idade:____________Data de nascimento:____/________/___

Data de admissão no serviço público: ___/___/___,Nome do Órgão antes e atual das suas atividades: ____________________________________________________________________________________________________________________

Foi exposto (A) ao (  )DDT,(  )Organofosforado por quanto tempo?   __________________________________________________________

Que função desempenha ao já desempenhou em seu trabalho na exposição ao DDT e Organofosforado? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Possui algum problema de saúde  comprovado com exames:

Sim (  ) Não(  ),

Rim(  ), Pulmão(  ), Coração(  ), Fígado(  ), Alzheimer(  ),Visão(  ),Dor abdominal(  ) Dor nas Juntas(  ),Câncer(  ) se sim,onde? ____________________________________________________________________________________________________________________

Outros:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Local e Data:____________________/____/____/____

______________________________________________                                                              Assinatura do Servidor